1. ИНФОРМАЦИЯ О ПРОЕКТЕ

Наименование айылного аймака/города/государственного органа (далее - заявитель), в том числе:

- ФИО руководителя исполнительного ОМСУ/государственного органа;

- ФИО руководителя финансового подразделения ОМСУ/государственного органа;

- контактные данные (почтовый адрес, телефон, факс, электронная почта)

Наименование проекта

Описание проблемы

(краткое и точное описание сложившейся ситуации и проблем, на решение которых направлен проект)

Цель проекта

(краткое описание цели проекта, каких результатов необходимо достичь)

Задачи проекта

(краткое описание шагов, необходимых для достижения цели проекта)

Состав инициативной группы

Предполагаемая продолжительность проекта, лет

Размер запрашиваемой суммы, в тыс. сомов

Общая стоимость проекта, в тыс. сомов

в том числе:

- денежные средства ОМСУ и % от стоимости проекта

- денежные средства местного сообщества и % от стоимости проекта

- неоплачиваемые собственные материалы и % от стоимости проекта

- неоплачиваемые собственные техники, транспорт и % от стоимости проекта

- другие виды вложений и % от стоимости проекта

Расчетная стоимость проекта, в тыс. сомов

в том числе:

1) строительные работы

2) материалы

3) оборудование

4) аренда техники и транспорта

5) консультационные, экспертные и технические услуги (всего), из них:

- подготовка проекта и дизайна;

- контроль строительства;

- обучение

6) другие затраты (опишите)

Процентная доля, из них денежными средствами (детальные таблицы сметы прилагаются в приложении 2-4)

Мониторинг и оценка проекта

(опишите, как и какими методами будет осуществляться мониторинг проекта, чтобы убедиться, что он соответствует поставленным целям, задачам, графику выполнения и выделенным средствам)

Партнеры и их роль в рамках проекта

(укажите, кто является основными партнерами по реализации проекта. Как они будут вовлечены в проект. Опишите характер сотрудничества и укажите на основных партнеров по реализации проекта)

Ожидаемые результаты проекта

- что будет построено, отремонтировано или закуплено;

- кто и какие группы сообщества получат выгоду от проектов;

- как изменится ситуация в результате функционирования проекта

К настоящей заявке прилагаю следующие документы

(удостоверьтесь в полноте предоставленных документов для рассмотрения Фондом, иначе процесс рассмотрения Вашей кредитной заявки будет отложен до получения полного пакета документов, при этом наличие отдельных приложений в заявке на социальный проект не является обязательным).

Приложение 2-1. Отчет о проведенных мероприятиях, по результатам которых представленный проект/проекты признаны приоритетными.

Приложение 2-2. Копии решений сессии местного кенеша об утверждении приоритетного проекта, утверждении доли софинансирования из местного бюджета и вклада средств местного сообщества.

Приложение 2-3. Техническая документация и разрешительные документы (например, архитектурно-планировочное задание, инженерно-планировочное задание, проект объекта и т.д.).

Приложение 2-3-1. Дефектный акт.

Приложение 2-4. Детальная смета и бюджет проекта.

Приложение 2-5. План реализации проекта.

Приложение 2-6. Устойчивость проекта.

Приложение 2-7. План совместного мониторинга и оценки.

Приложение 2-8. Чек-лист по экологическому анализу.

Приложение 2-9. Гарантийные письма, фотодокументы (при наличии)

Настоящим подтверждаю, что информация, указанная в заявке и приложенных документах, является полной и достоверной

_____________________________________

(ФИО, должность)

_____________________________

(подпись, печать)

____________________________

(дата)