МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

БУЙРУК ПРИКАЗ

от 03 июля 2020 года № 493

«Об утверждении алгоритмов ведения больных с COVID-19 и других неуточненных ОРВИ в амбулаторных условиях в период неблагополучной эпидемиологической ситуации»

В связи с увеличением количества больных, нуждающихся в лечении в амбулаторных условиях и во избежание тяжелых осложнений при коронавирусной инфекции в период неблагополучной эпидемиологической ситуации при обращении в организации здравоохранения ПМСП для своевременного оказания медицинской помощи,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить: Алгоритм ведения на дому при подозрении на COVID-19 и других неуточненных ОРВИ (Приложение);

2. Ректору КГМИПиПК (Курманов Р.А.), главному внештатному инфекционисту (Кутманова А.З.), главному внештатному фармакологу (Зурдинова А.А.) обучить врачей ПМСП алгоритму ведения больных согласно Приложению;

3. Координаторам здравоохранения областей, начальнику ГУЗ при мэрии г. Бишкек, директорам ОЦСМ г. Бишкек:

- оказать содействие и помощь лекторам в проведении обучения путем предоставления электронных платформ в регионах и в г. Бишкек.

4. Контроль за исполнением данного приказа возложить на заместителя министра Каратаева М.М.

Министр                                                                                                                                                                                                 СТ. Абдикаримов

Клиническая оценка семейным врачом (выезд мобильной бригады, по телефону или видеосвязь по WhatsApp)

Лихорадка, респираторные и другие симптомы, наличие риск факторов

Осмотр:

Пульсоксиметрия   -  определение сатурации

(Sa02) > 93% ЧД < 30 в мин. АД > 90/60 мм.рт.ст. ЧСС < 100 уд. В 1 мин

1.  Возраст младше 60 лет.

2.  Отсутствие декомпенсированных

Сахарный диабет

Сердечно-сосудистые заболевания

Ожирение

Онкологические заболевания

Хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма

Хроническая болезнь почек

Цирроз печени, гепатиты

Пациенты после трансплантации органов, получающие иммуносупрессивную терапию

При признаках интоксикации:

Физраствор 0,9%-200 мл + вит. С 5%-5 мл -

однократно в/в капельно ИЛИ

раствор Рингера 200-400 мл При сохранении температуры в течение 5-7 дней назначить антибиотик:

Амоксициллин по 500 мг каждые 8 часов 7-

10 дней ИЛИ

Азитромицин - 500 мг в 1-й день, затем по 250 мг 1 раз в день 5-7 дней ИЛИ Цефуроксим по 500 мг каждые 12 часов 7-10 дней

Ежедневные дистанционные консультации и дневной стационар (на дому)

Показания к госпитализации

5аО2<93%,ЧСС>100,ЧД>30,

при сопутствующих заболеваниях SaC>2 < 95%

Сохраняющаяся лихорадка более 7 дней на фоне антибактериальной терапии, симптомы интоксикации

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ КОРОНДВИРУСНОИ ИНФЕКЦИИ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

U07.1. Коронавирусная инфекция COVID-19 (подтвержденная лабораторно) U07.2. Коронавирусная инфекция COVID-19-19 (не подтвержденная лабораторно) Z20.8 Контакт с больным коронавирусной инфекцией COVID-19

Коронавирусная инфекция 2019 (COVID-19) - острое инфекционное заболевание, вызываемое коронавирусом SARS-CoV-2, клинически проявляющееся от бессимптомного течения до тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома.

Приложение к приказу от      2020 г.№      

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Для статистического учета при наличии у пациента с C<pVID-19 заключительный клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с правилами МКБ-10.

U07.1 - Коронавирусная инфекция (COVID-19), подтвержденная лабораторным методом.

U07.2 - Коронавирусная инфекция (COVID-19), не подтвержденная лабораторным методом.

Z20.8 - Контакт с больным коронавирусной инфекцией.

Примеры формулировки диагноза и кодирование COVID-19 по МКБ-10:

Пример 1          

Основное заболевание: U07.1. Коронавирусная инфекция COVID-19, среднетяжелая форма.

Осложнения: Двусторонняя полисегментарная пневмония, ДН 0.

Сопутствующие заболевания: 11остинфарктный кардиосклероз. Сахарный диабет 2 типа.

Пример 2          

Основное заболевание: U07.2 Коронавирусная инфекция COVID-19 (не подтвержденная лабораторно), среднетяжелая форма.

Осложнения: Двусторонняя полисегментарная пневмония, острый респираторный дистресс-синдром.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 

Пример 3          

Основное заболевание: Z20.8 Контакт с больным коронавирусной инфекцией COVID-19 Сопутствующие заболевания: Двусторонняя полисегментарная пневмония, ДН 0    

Все вирусные пневмонии в условиях пандемии коронавирусной инфекции (COVID-19) с характерными рентгенологическими и КТ изменениями при отрицательном ПЦР анализе на SARS-CoV-2, должны рассматриваться как подозрительные на пневмонию, вызванную коронавирусной инфекцией COVID-19.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19) НА ПЕРВИЧНОМ УРОВНЕ ЗДРАВ

Приложение к прикачу от

Инкубационный период COVID-19

Инкубационный период - 2-14 дней, в среднем составляет 4-5 дней.

Частые симптомы

Симптомы при тяжелом течении

Прогностические факторы риска развития      тяжелой формы COVID-19        

повышение температуры тела (или без повышения температуры)

общая слабость, недомогание

потливость

миалгия и ломота в теле

головная боль

першение в горле

кашель (редкий сухой с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты,            может быть мучительным, приступообразным)

ощущение стеснения, сдавления в грудной клетке (невозможность вдохнуть полной грудью)

нарушения вкуса и обоняния

диарея

беспокойное поведение (ажитация)

конъюнктивит (редко)

одышка (на момент осмотра или в динамике заболевания)

затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха

учащенное сердцебиение

боли в грудной клетки

упорная головная боль

головокружение

задержка мочи

Возраст> 60 лет

Предшествующее заболевание легких

Хроническое заболевание почек

Сахарный диабет

Артериальная гипертензия

Сердечно-сосудистые заболевания

Ожирение (ИМТ >30)

Хронические болезни печени

Трансплантация органов или другая иммуносупрессия, онкологическое заболевание, гематологические заболевания

Использование биопрепаратов (например, ингибиторов     ФНО, ингибиторов интерлейкина, анти-В-клеточных агентов) (предположительно)

Лабораторно-инструментальная диагностика

Рентгенграфия органов грудной клетки или КТ: при средней тяжести и наличии факторов риска - при возможности Включить по возможности: общий анализ крови, прокальцитонин, D-димер, протромбиновое время, фибриноген, СРБ.

Приложение к приказу от

J

Оценить наличие одышки (задайте      следующие вопросы):     

«Какие виды деятельности, которые вы могли выполнять раньше без затруднений, теперь вызывают у вас одышку?» □"Стало ли это хуже за последние один, два или три дня?"

«Дышите ли вы тяжелее или быстрее, чем обычно, когда сидите неподвижно?»

□   «Вы больше не можете заниматься своими обычными домашними делами из-за одышки?»

«При ходьбе у тебя кружится голова?»

Классифицировать одышку

Оценить тяжесть общего состояния пациента

□способность пациента находится в вертикальном положении

наличие головокружения

эпизоды потери равновесия и падений

□   наличие гипотензии (если у пациента имеется возможность измерять АД)

□   изменения психического статуса (сонливость, спутанность сознания, изменение в поведении, нарушения в реагировании на внешние раздражители)

□наличие признаков цианоза

динамика диуреза     

Настораживающие признаки для оценки состояния непосредственно медицинским работником с выездом к пациенту;          

Рекомендации по ежедневному наблюдению

Текущие жалобы

Температура тела

Частота дыхания (ЧД) в минуту

Пульсоксиметрия, Sa02 (по доступности или при наличии у пациента)

Частота сердечных сокращений (ЧСС)

□   Артериальное давление (АД) □Физиологические   отправления (диурез,

стул)

ОПАСНЫЕ ПРИЗНАКИ, ЯВЛЯЮЩИЕСЯ ПОКАЗАНИЕМ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ      ПАЦИЕНТОВ         

Легкая одышка - одышка, которая не мешает повседневной деятельности (например, легкая одышка при таких действиях, как подъем по лестнице на один или два шага или быстрая ходьба).

Умеренная одышка - одышка, которая создает ограничения для повседневной жизни (например, одышка, которая ограничивает способность подниматься по лестнице без необходимости отдыхать или мешает приготовлению пищи и легким домашним хозяйствам).

Сильная одышка - одышка, которая вызывает одышку в покое, делает пациента неспособным говорить в полных предложениях и мешает основным занятиям, таким как туалет и одевание.

симптомы, указывающих на изменение психического статуса

эпизоды потери равновесия и падений

цианоз

гипотония

анурия

боли в грудной клетке указывающие на острый коронарный синдром

Проведение дистанционной консультации с возможностью видеосвязи позволит лучше оценить состояние дыхания, позволяя врачу наблюдать за дыханием пациента, включение в дыхание дополнительных дыхательных мышц

Пациент с клиническими признаками пневмонии (подтвержденной рентгенологически или КТ) плюс одно из следующего:

Sa02 <93%

ЧД > 30 вдохов / мин

наличие факторов риска развития осложнений

б

Приложение

к приказу от      2020 г.№

АЛГОРИТМ ПО ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19) НА ПЕРВИЧНОМ УРОВНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ УСЛОВИЯ ДОМАШНЕЙ ИЗОЛЯЦИИ:

По возможности, отдельная жилая зона с частым проветриванием и дезинфекцией;

Избегать контакта с маленькими детьми, пожилыми людьми и людьми с ослабленным иммунитетом;

Пациенты и члены их семей должны носить маски и как можно чаще мыть руки;

Температуру тела измерять два раза в день (утром и вечером) и внимательно следить за любыми изменениями состояния пациента.

11риложсние к приказу от

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И

:ЧЕНИЯ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19) НА УРОВНЕ ПМСП

     Легкая степень COV1D-19         

Жаропонижающая терапия: Парацетамол Взрослым и подросткам старше 12 лет: по 500 мг до 4 раз в день (не более 4 г в сутки) ИЛИ Ибупрофен - Детям старше 12 лет и взрослым -200-400 мг каждые 4-6 часов, максимальная доза 2400 мг/день. Длительность использования не более 5 дней.

Кашель - теплое обильное питье, мед (при сахарном диабете нельзя!).

□   Боль в горле - теплое частое питье, полоскания горла каждые 3 часа, антисептические спреи.

Антиагрегантная терапия при умеренном риске по шкале Caprini.

□Обязательны дыхательная гимнастика, диафрагмальное дыхание, дыхание в прональной позиции (в положении на животе).

НЕ НАЗНАЧАТЬ АНТИБИОТИКИ!!!

Не назначать недоказанные препараты -

умифеновир (арбидол), ингавирин, эргоферон, вифсрон, энисомия йодид (амизон, амизончик, нобезит), интерфероны, полиоксидоний и др.

Не назначать дексаметазон, гидрокортизон, химсмеси, осельтамивир

Средняя степень COV1D-19

Жаропонижающая терапия: Парацетамол -Взрослым и подросткам старше 12 лет: по 500 мг до 4 раз в день (не более 4 г в сутки) ИЛИ Ибупрофен - Детям старше 12 лет и взрослым - 200-400 мг каждые 4-6 часов, максимальная доза 2400 мг/день. Длительность использования не более 5 дней.

Кашель - Теплое обильное питье, мед (при сахарном диабете нельзя!).

□   Боль в горле - теплое частое питье, полоскания каждые 3 часа, антисептические спреи. □Антиагрегантная терапия (при умеренном риске по шкале Caprini) - аспирин в дозе 75-150 мг 1 раз в день вечером после ужина 30 дней. □Антикоагулянтная терапия - (при высоком и очень высоком риске по шкале Caprini) см. средння степень тяжести с факторами риска - 30 дней. □Гастропротекция - Фамотидин 20 мг 2 раза в день ИЛИ Омепразол 40 мг 1 раз в день на период получения антикоагулянтной терапии (30 дней).

Антибиотики - только если температура держится более 5-7 дней:

Лмоксициллин по 500 мг каждые 8 часов 7-10 дней ИЛИ

Азитромицин - 500 мг в 1-й день, затем по 250 мг 1 раз в день 5-7 дней ИЛИ

Цефуроксим по 500 мг каждые 12 часов 7-10 дней □Дыхательная гимнастика, диафрагмальное дыхание, дыхание в прональной позиции.

□   Не назначать недоказанные препараты -умефеновир (арбидол), ингавирин, эргоферон, виферон, энисомия йодид (амизон, амизончик, нобезит), интерфероны, полиоксидоний и др.

□   Не назначать дексаметазон, гидрокортизон, химсмеси, осельтамивир.   

Средняя степень при наличии факторов риска

□   Жаропонижающая    терапия: Парацетамол Взрослым и подросткам старше 12 лет: по 500 мг до 4 раз в день (не более 4 г в сутки) Длительность использования не более 5 дней.

Кашель - теплое питье (до 2 л), полоскания.

Боль в горле - теплое частое питье, полоскания каждые 3 часа, антисептические спреи. □Антиагрегантная терапия - аспирин в дозе 75-150 мг I раз в день вечером после ужина 30 дней (при умеренном      риске      по      оценке венозных тромбоэмболических осложнений по шкале Caprini) □Антикоагулянтная терапия - эноксипарин по 40 мг/0,4 мл (1 стандартный шприц 1 раз в день п/к вокруг пупка) ИЛИ надропарин по 0,4 мл 1 раз в день (1 стандартный шприц 1 раз в день п/к вокруг пупка) ИЛИ ривакроксабан по 15 мг 2 раза в день (при высоком и очень высоком риске по шкале Caprini) - 30 дней □Гастропротекция - Фамотидин 20 мг 2 раза в день ИЛИ Омепразол 40 мг 1 раз в день на период получения антикоагулянтной терапии (30 дней).

Антибиотики - только если температура держится более 5-7 дней:

Лмоксициллин по 500 мг каждые 8 часов 7-10 дней ИЛИ

Азитромицин - 500 мг в 1-й день, затем по 250 мг 1 раз в день 5-7 дней ИЛИ

Цефуроксим по 500 мг каждые 12 часов 7-10 дней

□   Дыхательная гимнастика, диафрагмальное дыхание, дыхание в прональной позиции.

Не   назначать   недоказанные   препараты -

умефеновир (арбидол), ингавирин, эргоферон, виферон, энисомия йодид (амизон, амизончик, нобезит), интерфероны, полиоксидоний и др.

Не назначать дексаметазон, гидрокортизон, химсмеси. осельтамивир.   

I [ршюжеяие к приказу от

Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) по шкале оценки риска тромбоза Caprini (для подбора дозы антикоагулянтов и направления в стационар)

Ф.И.О. пациента:

Возраст:

Пол:

Вес:

Кг

I

Отметьте соответствующие пункты

■

Каждому фактору риска соответствует 1 БАЛЛ

Каждому фактору риска соответствует 2 БАЛЛА

Каждому фактору риска соответствует 3 БАЛЛА

Возраст 41 -60 лет

Запланирована несложная операция

Сложные операции в анамнезе (< 1мес)

Варикозное расширение вен н/к

Перенесенные    воспалительные заболевания кишечника

Отеки ног (в настоящий момент)

Ожирение (ИМТ > 25 кг/м2)

Острый инфаркт миокарда

Застойная НК (< 1 месяца)

Сепсис (< 1 месяца)

Тяжелые     заболевания     легких, включая пневмонию (< 1 месяца)

Нарушение легочных функций (ХОБЛ, БА)

Постельный режим

Возраст 60-74 лет

Артроскопические вмешательства

Злокачественные   опухоли   (в настоящее время или в анамнезе)

Сложная операция (> 45 минут)

Лапароскопическая операция (> 45 минут)

Длительный постельный режим (> 72 ч)

Гипсовая иммобилизация (< 1 месяца)

Наличие центральных венозных катетеров

Возраст 75 лет и более

Перенесенный ранее ТГВ или ТЭЛА

Тромботические осложнения в семейном анамнезе*

Наличие фактора Лейдена V

Наличие протромбина 2021 OA

Повышенный уровень гомоцистеина плазмы крови

Наличие волчаночного антикоагулянта

Каждому фактору риска соответствует 5 БАЛЛОВ

Сложные операции на суставах нижних конечностей

Переломы бедренной кости, костей таза или голени (меньше 1 месяца назад)

Инсульт (меньше 1 месяца назад)

Политравма (меньше 1 месяца назад)

Травма спинного мозга (паралич) (меньше 1 месяца назад) ■        

Только для женщин (каждый фактор риска      соответствует 1 БАЛЛУ) 

Прием пероральных контрацептивов или заместительная гормональная терапия

Беременность и послеродовый период (менее 1 месяца после родов)

Наличие в анамнезе замершей беременности, спонтанных абортов (3 и более), преждевременных родов на фоне токсикоза, а также рождения недоношенного ребенка

Интерпретация шкалы: 0-1 - низкий риск

2-  умеренный риск

3—           4 - высокий риск

5 и более - очень высокий риск

Общий показатель риска

баллов

Приложение

к приказу от      2020 г.№_

Дыхательные упражнения Методы, помогающие справиться с одышкой

□   Дыхание с поджатыми губами - вдыхать через нос в течение нескольких секунд с закрытым ртом, затем медленно выдыхают через поджатые губы в течение 4-6 секунд.

Расслабление и опускание плеч уменьшает «сгорбленную» позу, которая сопровождается беспокойством.

□   Сидение в вертикальном положении увеличивает максимальную вентиляцию и уменьшает обструкцию дыхательных путей.

Наклоны вперед руками, поддерживающими стул или колени, и поддержка верхней части тела улучшают вентиляционную способность.

Предостережения при назначении      фармакотерапии на дому          

□   Для назначения ибупрофена необходимо выяснить в анамнезе наличие сердечно- сосудистых заболеваний, хронического заболевания почек, язвенной болезни — при положительном           ответе ибупрофен противопоказан. Ибупрофен не рекомендуется беременным женщинам (особенно в третьем триместре) и детям в возрасте до 6 месяцев (с осторожностью).

Меры предосторожности: избегать назначения лицам пожилого возраста, пациентам с сопутствующими сердечно­сосудистыми заболеваниями, дислипидемиями, сахарным диабетом, циррозом печени с портальной гипертензией, печеночной и/или почечной недостаточностью с клиренсом креатинина менее 60 мл/мин

□   При назначении антиагрегантов или антикоагулянтов выяснить наличие у пациента язвенной болезни, заболевания печени (цирроз, признаки печеночной недостаточности, заболеваний крови (гемофилия, тромбоцитопения)     

Тактика ведения пациентов COVID-19 при сопутствующих заболеваниях

□Продолжить прием препаратов, которые были  назначены  от сопутствующего заболевания: □При сердечно-сосудистых заболеваниях -продолжать прием антигипертензивных, антиангинальных, антиагрегантных или антикоагулянтных, гиполипидемических средств, ИЗБЕГАТЬ НАЗНАЧЕНИЯ ибупрофена и др. НПВС. □При сахарном диабете - продолжать прием    сахароснижающих средств, антиагрегантных    и дистанционно проконсультироваться с эндокринологом.

□При астме, ХОБЛ, ревматологических заболеваниях - продолжить базовую терапию и дистанционно

консультироваться     с лечащим

наблюдающим врачом