Кыргыз Республикасынын

Президентине караштуу Мамлекеттик тил жана тил саясаты боюнча улуттук комиссиянын

төрагасынын орун басары  [Кайрылган адамдын аты-жөнү (барыш жөндөмөдө)]

[Арыз ээсинин бөлүмү (ичик жөндөмөдө)]

[Арыз ээсинин кызматы] [Арыз ээсинин аты-жөнү (шапкада, чыгыш жөндөмөдө)]

Арыз

[Өргүү башталган күн] тартып бекитилген өргүү графигинен тышкары [Өргүүнү графиктен тышкары берүүнүн себеби] эмгек өргүү берүүнү, [Милдети аткарылуучу кызмат (ичик жөндөмөдө)] милдетин аткарууну [Милдет жүктөлгөн кызматкердин кызматы] [Милдет жүктөлгөн кызматкердин аты-жөнү (барыш жөндөмөдө)]  жүктөөнү өтүнөм.

[Арыз ээсинин аты-жөнү (кол коюу үчүн)]( колу) 

[Арыздын датасы].