МСЭКтин текшерүү күбөлүгүнүн көчүрмөсү

№ [МСЭК маалым катынын номери] сериясы [МСЭК маалым катынын сериясы] МСЭКтин маалым катына

[Маалым катты берген МСЭКтин аталышы]берилген

(МСЭК аталышы)

[Дене мүмкүнчүлүгү чектелген адамдын аты-жөнү (толугу менен)]

(ДМЧА аты-жөнү толугу менен)

ИЖН [ИЖН (инсандын жеке номери)]

Туулган датасы [Туулган датасы]

Дареги[Дареги]

Күбөлөндүрүү датасы [Күбөлөндүрүү датасы]

Майыптык тобу [Майыптык тобу]

Майып болгон: (керектүүсүн сызуу керек)

Майыпты [Майыптык алынган жагдай (аскер кызматы)] алган

Майыптык [Майыптык белгилениү тартиби] белгиленген

Майыптыктын пайда болуу  убагы[Майыптыктын пайда болуу убагы]

Майыптык белгиленген мөөнөт [Майыптык белгиленген мөөнөт] чейин

Майыптыкты кийинки жолку күбөлөндүрүү датасы [Кийинки жолку күбөлөндүрүү датасы]

МСЭК төрагасы ____________ [МСЭК төрагасынын аты-жөнү] [Кол коюлган дата]

  (колу)                                         (аты-жөнү) (датасы)