[Наименование учреждения]

[Городское / районное подразделение]

(городское, районное)

[Наименование структурного подразделения (в родительном падеже)]

(наименование структурного подразделения)

начальнику [Ф.И.О. руководителя подразделения (в дательном падеже)]

(Ф.И.О.)

О назначении ежемесячной денежной компенсации

Заявление

Категория ежемесячной денежной компенсации: [Категория ежемесячной денежной компенсации]

(указывается категория ежемесячной денежной компенсации)

Прошу Вас назначить мне ежемесячную денежную компенсацию по указанной категории (*)

Ф.И.О.: [Ф.И.О. заявителя]

ПИН: [ПИН (персональный идентификационный номер)] Дата рождения: [Дата рождения] Пол: [Пол]

Серия и номер паспорта/свидетельства о рождении: [Серия и номер документа] ([Вид документа])

Кем и когда выдан: [Кем и когда выдан документ]

Вид на жительство №[Номер вида на жительство], кем и когда выдан: [Кем и когда выдан вид на жительство].

Гражданство: [Гражданство]

(*) Таблица заполняется в случае назначения ежемесячной денежной компенсации ребёнку, не достигшему 18 лет.

Адрес регистрации: [Область (адрес регистрации)] обл., [Район/город (адрес регистрации)] район/город

[Айыльный аймак (адрес регистрации)] а/о, [Село (адрес регистрации)] с., ул. [Улица (адрес регистрации)], дом № [Дом (адрес регистрации)], кв. [Квартира (адрес регистрации)]

Фактический адрес проживания: [Область (фактический адрес)] обл., [Район/город (фактический адрес)] район/город

[Айыльный аймак (фактический адрес)] а/о, [Село (фактический адрес)] с., ул. [Улица (фактический адрес)]

дом № [Дом (фактический адрес)], кв. [Квартира (фактический адрес)], домашний тел.: [Домашний телефон], рабочий тел.: [Рабочий телефон]

моб. тел.: [Мобильный телефон], e-mail: [Адрес электронной почты]

Количество документов, прилагаемых к заявлению: [Количество прилагаемых документов]

Все сведения, указанные в моём заявлении, являются полными и достоверными.

Подтверждаю, что я ознакомлен(а) со следующим:

- за предоставление недостоверных сведений я несу ответственность в соответствии с законодательством Кыргызской Республики;

- в случае изменения адреса места жительства я обязан(а) в течение пяти рабочих дней сообщить об этом в соответствующий орган социального развития (ЭСƟБ);

- если по истечении срока действия подтверждающих документов я своевременно не обращусь в соответствующие органы для обновления документов, выплата ежемесячной денежной компенсации будет прекращена.

Мне разъяснены условия назначения ежемесячной денежной компенсации.

Уведомление о получении заявления (расписку-уведомление) получил(а).

Подпись заявителя _________

Дата заполнения заявления: [Дата заполнения заявления]

---------------------------------------------------------------------------------------------------