Кыргыз Республикасынын

Президентине караштуу Мамлекеттик тил жана тил саясаты боюнча улуттук комиссиянын

төрагасынын орун басары  [Кайрылган адамдын аты-жөнү (барыш септигинде)]

[Арыз ээсинин бөлүмүнүн аталышы (илик септигинде)]

башчысы [Арыз ээсинин аты-жөнү (чыгыш септигинде)]

  Арыз

[Өргүүнүн башталган датасы] тартып кезектеги эмгек өргүүмдүн [Өргүүнүн календардык күндөрүнүн саны] календардык күнүн пайдаланууга  уруксат берүүнү, [Арыз ээсинин бөлүмүнүн аталышы (илик септигинде)] башчысынын милдетин аткарууну [Милдетти аткаруучунун кызматы жана аты-жөнү] жүктөөнү өтүнөм.

[Арыз ээсинин аты-жөнү (кол коюу үчүн)]( колу) 

[Арыз жазылган дата].