Кыргыз Республикасынын

Президентине караштуу Мамлекеттик тил жана тил саясаты боюнча улуттук комиссиянын

төрагасы  [Кайрылган адамдын аты-жөнү (барыш септигинде)]

[Арыз ээсинин бөлүмүнүн аталышы (илик септигинде)]

[Арыз ээсинин кызматы (илик/чыгыш септигинде)]

[Арыз ээсинин аты-жөнү (чыгыш септигинде)]

Арыз

[Өргүүнүн башталган датасы] тартып кезектеги эмгек өргүүмдүн [Өргүүнүн календардык күндөрүнүн саны] календардык күнүн пайдаланууга  уруксат берүүнү өтүнөм.

[Арыз ээсинин аты-жөнү (кол коюу үчүн)]( колу)

[Арыз жазылган дата].