Кыргыз Республикасынын

Президентине караштуу Мамлекеттик тил жана тил саясаты боюнча улуттук комиссиянын

төрагасынын орун басары  [Кайрылган адамдын аты-жөнү (барыш жөндөмөсүндө)]

[Бөлүмдүн аталышы]

[Арыз ээсинин кызматы] [Арыз ээсинин аты-жөнү (шапкада)]

Арыз

[Өргүү берүүнүн себеби]  [Өргүүнүн башталган күнү] тартып эмгек өргүүнүн эсебинен 3 (үч) күн өргүү берүүнү, [Бөлүмдүн аталышы] башчысынын милдетин аткарууну [Милдетин аткарууну жүктөөгө тийиш болгон кызматкердин кызматы жана аты-жөнү]  жүктөөнү өтүнөм.

[Арыз ээсинин аты-жөнү (кол коюу үчүн)]( колу) 

[Арыздын датасы].