Кыргыз Республикасынын

[Мекеменин аталышы]

төрагасы [Төраганын аты-жөнү]

[Арыз ээсинин бөлүмүнүн аталышы] [Арыз ээсинин кызматы] [Арыз ээсинин аты-жөнү (шапкада)]

Арыз

[Өргүүнүн башталган күнү] тартып [Өргүүнүн календардык күндөрүнүн саны] календардык күн кош бойлуулук жана төрөт боюнча өргүү берүүнү  өтүнөм.

Эмгекке жарамсыздык баракчасы тиркелет.

[Арыз ээсинин аты-жөнү (кол коюу үчүн)] (колу)

[Арыздын датасы]

Макулдашылды:

____________________ (колу) [Макулдашкан адамдын аты-жөнү]