Кыргыз Республикасынын
[Мекеменин аталышы]
төрагасы [Төраганын аты-жөнү]
[Арыз ээсинин кызмат ордусу] [Арыз ээсинин аты-жөнү]
Арыз
[Иштен бошотуу күнү] тартып өз каалоом боюнча ээлеген кызмат ордунан бошотууну өтүнөм.
[Арыз ээсинин аты-жөнү (кол коюу үчүн)] (колу)
[Арыздын күнү]
Макулдашылды:
____________________ (колу) [Макулдашкан адамдын аты-жөнү]