Кыргыз Республикасынын

Президентине караштуу Мамлекеттик тил жана тил саясаты боюнча улуттук комиссиянын

төрагасы  [Кайрылган адамдын фамилиясы жана аты-жөнүнүн баш тамгалары (барыш жөндөмөсүндө)]

[Арыз ээсинин бөлүмү]

[Арыз ээсинин кызмат орду] [Арыз ээсинин фамилиясы жана аты-жөнүнүн баш тамгалары]

Арыз

Эмгек өргүү учурунда ооруп калганыма байланыштуу өргүү мөөнөтүн узартып берүүнү, [Милдети жүктөлүүчү кызмат орду] милдетин аткарууну [Милдети жүктөлүүчү кызматкердин кызмат орду жана аты-жөнү] жүктөөнү өтүнөм.

Эмгекке  жарамсыздык баракчасы тиркелет.

[Арыз ээсинин аты-жөнү]( колу) 

[Арыздын күнү].