[Арыз берилүүчү органдын аталышы (илик жөндөмөдө)]

төрагасынын орун басары  [Арыз жазылган жетекчинин аты-жөнү (барыш жөндөмөдө)]

[Арыз ээсинин бөлүмүнүн аталышы (илик жөндөмөдө)]

[Арыз ээсинин кызмат орду]

[Арыз ээсинин аты-жөнү (чыгыш жөндөмөдө, арыз жазган адам)]

Арыз

[Которулуп жаткан уюмдун аталышы (илик жөндөмөдө)] [Жаңы кызмат орду] кызмат ордуна которулуп жатканыма байланыштуу  [Иштен бошотуу күнү] тартып өз каалоом менен [Арыз ээсинин бөлүмүнүн аталышы (илик жөндөмөдө)] [Арыз ээсинин кызмат орду] кызмат ордунан бошотууну өтүнөм.

[Которулуп жаткан уюмдун аталышы (илик жөндөмөдө)] [Которулган уюмдун катынын датасы] № [Катынын номери] каты тиркелет.

[Арыз ээсинин аты-жөнү (кол коюу үчүн)]( колу) 

[Арыз берилген күн].