Кыргыз Республикасынын

Президентине караштуу Мамлекеттик тил жана тил саясаты боюнча улуттук комиссиянын

төрагасы  [Төраганын аты-жөнү (барыш жөндөмөсүндө)]

[Арыз ээсинин бөлүмү]

[Арыз ээсинин кызматы]

[Арыз ээсинин аты-жөнү (чыгыш жөндөмөсүндө)]

Арыз

[Өргүү башталуучу дата] тартып бала багуу боюнча  өргүү берүүнү өтүнөм.

Баланын туулгандыгы тууралуу күбөлүктүн көчүрмөсү тиркелет.

[Арыз ээсинин аты-жөнү (кол коюу үчүн)]( колу) 

[Арыздын датасы]