[Кайрылган адамдын кызматы жана уюму]

[Кайрылган адамдын аты-жөнү]

[Оорукананын аталышы жана областы]

  дарылануучуларынан

Дареги: [Оорукананын дареги]

Тел.: [Байланыш телефону]

Арыз

Биздин ооруканада [Бейтаптардын саны] бейтап кургак учук дарты боюнча  дарыланып жатат. Булардын [Өспүрүм курактагы бейтаптардын саны] өспүрүм курактагылар. Оорудан сакаюу үчүн күчтүү дары-дармек жана кубаттуу тамак-аш керектелет. Бирок биздин бейтапканага мамлекет тарабынан жогорудагы талаптарды аткарууга, керектүү каражаттар менен камсыз кылууга  тиешелүү каражат бөлүп бере албай келет. Бир күнгө болгону [Бир күнгө бөлүнгөн сумма] бөлүнгөн.  Сизди  элибиз журтубуздун  эртеңки келечегин ойлогон, мекенчил жигити катары  тааныйт. Бул көйгөйгө сиздин көмөк көрсөтүүӊүздү суранабыз. 

[Арыздын датасы].

Дарылануучулардын аты-жөнү (колдору)