Мекеменин жетекчисинин аты-жөнү

[Мекеменин жетекчисинин аты-жөнү]

Жарандын аты-жөнү

​[Арыз ээсинин аты-жөнү]

Паспорт;[Паспорттук маалыматтар]

(серия, номери, ким тарабынан жана качан берилген)

Дареги:[Арыз ээсинин дареги]

Байланыш телефону:

[Байланыш телефону]

Арыз

Мен , [Арыз ээсинин аты-жөнү] [Туулган күнү] туулгам.

Сизден мени асырап алуучу катары талапкер катарында эсепке коюуну жана

/асырап алуу мүмкүнчүлүгү жөнүндө корутунду берүүнү суранам.

Материалдык мүмкүнчүлүгүм, турак жай шартым жана ден соолугумдун абалы  баланы асырап алууга мүмкүнчүлүк берет. Сот тарабынан ата-энелик укугумдан, ата-энелик милдеттеринен четтетилген эмесмин (биз).

Мен[Иштеген жери жана иштин мүнөзү]иштейм.

Иштин мүнөзүн баяндап жазуу зарыл: туруктуу/убактылуу, өндүрүштө/кеңседе/башка, узак иш сапарга  байланыштуу, иштин режими жана үйдөн алыстыгы. Эгерде арыз ээси пенсионер болсо, анда пенсиялык камсыздоонун, берилүүчү жеңилдиктердин түрү көрсөтүлөт. Эгерде арыз ээси иштебесе, анда анын себептери:[Иштебөөнүн себеби жана жашоосун камсыздоо булагы] убактылуу/үй кожойкеси ж.б,ошондой эле жашоосун камсыздоо булагы көрсөтүлөт.

Жубайым[Жубайынын аты-жөнү жана иштеген жери]иштейт

(арыз ээсинин аты-жөнү (эгерде бар болсо) толугу менен)

[Турак жайдын мүнөздөмөсү]жашайм (турак жайга кыскача мүнөздөмө берилет: туруктуу/убактылуу;

коммуналдык/жатакана/өзүнчө бөлүнгөн ж.б.; жалпы турак жай аянтынын көлөмү; бөлмөлөрдүн саны; турак жайдын таандыгы: муниципалдык

фонддон/ведомстволук/менчиктештирилген/жеке менчик).

Мени менен бирге [Чогуу жашагандар жана туугандык даражасы]

жашайт.

(арыз ээси менен иш жүзүндө чогуу жашагандар жана алардын арыз ээсине болгон туугандык даражасы көрсөтүлөт. Алардын ичинен: багуусундагы жашы жете электер, пенсионерлер, майыптар, аракетке жөндөмдүүлүгү чектелгендер  бар болсо көрсөтүлөт.

Өзүм жөнүндө  кошумча  төмөнкүлөрдү  билдирем: [Өзү жөнүндө кошумча маалымат]

(арыз ээси асырап алуучуга зарыл милдетин ийгиликтүү аткаруу үчүн керек деп эсептеген жүйөөлөрү бар болсо көрсөтүлөт: билими, балдарды тарбиялоо тажрыйбасы, сыйлыктары, коомдук иштери, туугандарынын колдоосу ж.б.)

Датасы: [Арыздын датасы]

(арыз ээсинин колу)

Жубайым, үй-бүлөмдүн бирге жашаган башка мүчөлөрү (эгерде бар болсо баланы асырап алууга каршы эмес.)

Күнү: [Жубайынын жана үй-бүлө мүчөлөрүнүн макулдугунун күнү]

(арыз ээсинин колу)

(жубайынын колу, үй-бүлөнүн башка мүчөлөрүнүн колу).

Арызга төмөнкү документтер  тиркелет:

1) Паспорттун көчүрмөсү (же инсандыгын күбөлөндүргөн башка документ);

2) Нике жөнүндө күбөлүк (эгер никеде турушса);

3) Жашаган жеринин үй китебинин көчүрмөсү же турак жайга менчик укугун ырастоочу документ;

4) Жашаган жеринен үй-бүлөнүн курамы жөнүндө маалымк ат;

5) Соттуулугу жоктугу, алып салынгандыгы же жоюлгандыгы жөнүндө ички иштер органдын маалым каты;

6) Үй-бүлөдө туруктуу кирешесин ырастаган документ (иштеген жеринен кызмат ордун жана эмгек акысы көрсөтүлгөн маалымкат, ишкердик жүргүзүүдө киреше жөнүндө декларациянын көчүрмөсү, дыйкан чарбада жер үлүшү, малы жана башка активдери бар экени жөнүндө жергиликтүү өз алдынча башкаруунун аткаруучу органдарынын маалым каты);

7) камкордукка алууну каалаган адамдын, анын үй-бүлө мүчөлөрүнүн ден соолугунун абалы жөнүндө мамлекеттик дарылоочу-алдын алуучу жана медициналык-социалдык уюмдун Кыргыз Республикасынын мыйзамдарында белгиленген тартипте таризделген медициналык корутундусу (2-тиркеме);

8) Иштеген жеринен же жашаган жеринен мүнөздөмө