[Жөнөтүлгөн жер]кайдан [Жөнөтмөнүн түрү] (жөнөтмөнүн түрү)

[Баалуулуктун түрү]баалуулугу менен [Жарыяланган баалуулуктун суммасы, сом]сомго, төлөп алуу менен [Төлөп алуу суммасы, сом]сом[Төлөп алуу суммасы, тыйын]тыйын, [Жөнөтүлгөн күнү] [Алуучунун дареги] дареги боюнча - (күнү, айы, жылы)

[Алуучунун аты-жөнү]атына жөнөтүлгөн

​

Тапшырылды [Тапшырылган күнү] Жеке [Жеке кимге тапшырылды] [Ишеним кат боюнча кимге тапшырылды] ишеним кат боюнча (кимге)

Кара шрифт менен белгиленген аймак жөнөтүүчү тарабынан толтурулат.