Бишкек шаарынын

[Райондун аталышы] районунун башчысы [Райондун башчысынын аты-жөнү (барыш жөндөмөдө)]

[Арыз ээсинин аты-жөнү (чыгыш жөндөмөдө)]

Дареги:[Дареги]

телефону: [Телефон номери]

Арыз

[Убактылуу каттоого туруунун себеби] байланыштуу убактылуу каттоого турууга уруксат берүүнү суранам.

Тиркеме: тиешелүү документтер [Тиркеменин барактарынын саны]баракта.

[Арыз ээсинин аты-жөнү (кол коюу үчүн)]( колу) 

[Арыздын датасы]