Бишкек шаарынын

[Райондун аталышы] районунун башчысы [Райондун башчысынын аты-жөнү (барыш жөндөмөдө)]

Дареги:Бишкек ш., [Конуштун аталышы] конушунун

[Көчөнүн аталышы] көчөсүнүн жашоочуларынан

телефону: [Телефон номери]

Арыз

[Конуштун аталышы] конушунун [Көчөнүн аталышы] көчөсүнө газ түтүктөрүн өткөрүп берүүгө көмөк көрсөтүүнү суранабыз.

Тиркеме: арыздануучулардын тизмеси [Тиркеменин барактарынын саны]баракта.

[Арыз ээсинин аты-жөнү (кол коюу үчүн)]( колу) 

[Арыздын датасы]