Форма № 4 форма

[Бала асырап алуу актысын жазуунун датасы] №[Бала асырап алуу актысынын жазуусунун номери]

бала асырап алуу тууралуу актыны жазуудан

КӨЧҮРМӨ

ВЫПИСКА

из записи акта об усыновлении ( удочерении) №[Бала асырап алуу актысынын жазуусунун номери]

от [Бала асырап алуу актысын жазуунун датасы]

[Каттоо жери (ЖАТК органы)]

катталган жери көрсөтүлөт/  указать место регистрации

Жаран [Асырап алынган баланын фамилиясы]

Гражданин фамилиясы/ фамилия

[Асырап алынган баланын аты, атасынын аты (болсо)]

аты, атасынын аты (болсо) / имя, отчество (при наличии)

[Баланын туулган датасы] туулган /  родившийся (аяся) [Баланын туулган датасы]

туулган жери[Баланын туулган жери] 

место рождения

бала асырап алынды - усыновлен (удочерена)

эркек жаран

тарабынан[Асырап алган эркектин фамилиясы]

гражданином фамилиясы / фамилия

[Асырап алган эркектин аты, атасынын аты (болсо)]

аты, атасынын аты (болсо)/ имя, отчество (при наличии)

жана  аял жаран

тарабынан[Асырап алган аялдын фамилиясы]

и гражданкой фамилиясы / фамилия,

[Асырап алган аялдын аты, атасынын аты (болсо)] аты, атасынын аты (болсо) / имя, отчество (при наличии)

балага ыйгаруу менен - с присвоением ему (ей)

фамилиясы[Балага ыйгарылган фамилия]

фамилии

аты [Балага ыйгарылган ат] атасынын аты (болсо)[Балага ыйгарылган атасынын аты (болсо)]

имени отчества (при наличии)

Берилген күбөлүктүн сериясы[Берилген күбөлүктүн сериясы] №[Берилген күбөлүктүн номери]

Выдано свидетельство [Берилген күбөлүктүн сериясы] №[Берилген күбөлүктүн номери]

МО    ЖААК органынын ыйгарым укуктуу адамынын колу       

МП    Подпись уполномоченного лица органа ЗАГС