Кыргыз Республикасынын

Президентине караштуу Мамлекеттик тил жана тил саясаты боюнча улуттук комиссиянын

төрагасы  [Төраганын аты-жөнү (барыш жөндөмөдө)]

[Арыз ээсинин кызматы бөлүмү менен (илик жөндөмөдө)]

[Арыз ээсинин аты-жөнү (шапкада, чыгыш жөндөмөдө)]

Арыз

[Өргүү күнү]-жылдын эмгек өргүүнүн пайдаланылбаган күндөрүнүн  эсебинен 1 (бир) күн өргүмө берүүнү,  [Милдети аткарылуучу кызмат (илик жөндөмөдө)] милдетин аткарууну [Милдетти аткаруучу кызматкердин кызматы] [Милдетти аткаруучунун аты-жөнү (барыш жөндөмөдө)] жүктөөнү өтүнөм.

[Арыз ээсинин аты-жөнү (кол коюу үчүн)]( колу) 

[Арыз берилген күн].