[Органдын аталышы (илик жөндөмөдө)]

төрагасы  [Төраганын аты-жөнү (barıš жөндөмөдө)]

[Арыз ээсинин кызматы жана бөлүмү] [Арыз ээсинин аты-жөнү (чыгыш жөндөмөдө)]

Арыз

[Убактылуу которуунун башталган күнү] тартып [Органдын аталышы (илик жөндөмөдө)] [Которула турган кызмат орду] ([Бала багуу боюнча өргүүдөгү кызматкердин аты-жөнү] бала багуу боюнча өргүү мезгилинде) кызмат ордуна убактылуу которууну өтүнөм.

[Арыз ээсинин аты-жөнү (кол коюу үчүн)]( колу)