Кыргыз Республикасынын

Президентине караштуу Мамлекеттик тил жана тил саясаты боюнча улуттук комиссиянын

төрагасынын орун басары  [Төраганын орун басарынын аты-жөнү (барыш жөндөмөсүндө)]

[Арыз ээсинин бөлүмү (илик жөндөмөсүндө)]

[Арыз ээсинин кызмат орду] [Арыз ээсинин аты-жөнү (чыгыш жөндөмөсүндө)]

Арыз

[Өргүү башталуучу күн] тартып бекитилген өргүү графигинен тышкары ([Графиктен тышкары өргүү берүүнүн себеби]) эмгек өргүү берүүнү, [Арыз ээсинин бөлүмү (илик жөндөмөсүндө)] башчысынын милдетин аткарууну [Милдет жүктөлүүчү кызматкердин кызмат орду] [Милдет жүктөлүүчү кызматкердин аты-жөнү (барыш жөндөмөсүндө)]  жүктөөнү өтүнөм.

Аты-жөнү( колу) 

[Арыздын датасы].