[Уюмдун аталышы (илик жөндөмөдө)]

[Жетекчинин кызматы]  [Жетекчинин аты-жөнү (барыш жөндөмөдө)]

[Арыз ээсинин бөлүмү]

[Арыз ээсинин кызматы] [Арыз ээсинин аты-жөнү (чыгыш жөндөмөдө)]

Арыз

[Өргүү берүүнүн себеби] байланыштуу жамааттык келишимге ылайык [Өргүүнүн башталган датасы] тартып [Өргүүнүн күндөрүнүн саны] күн өргүү берүүнү өтүнөм.

[Арыз ээсинин аты-жөнү]( колу) 

[Арыздын датасы].