Кыргыз Республикасынын

Президентине караштуу Мамлекеттик тил жана тил саясаты боюнча улуттук комиссиянын

төрагасынын орун басары  [Төраганын орун басарынын аты-жөнү (барыш жөндөмөдө)]

[Арыз ээси иштеген бөлүмдүн аталышы]

[Арыз ээсинин кызмат орду]

[Арыз ээсинин аты-жөнү (чыгыш жөндөмөдө)]

Арыз

[Өргүү берүүнүн себеби] байланыштуу жамааттык келишимге ылайык [Өргүүнүн башталган күнү] тартып [Өргүүнүн узактыгы (күн)] күн өргүү берүүнү өтүнөм.

[Арыз ээсинин аты-жөнү]( колу) 

[Арыз берилген күн]