Кыргыз Республикасынын

Президентине караштуу Мамлекеттик тил жана тил саясаты боюнча улуттук комиссиянын

төрагасынын орун басары  [Төраганын орун басарынын аты-жөнү (барыш жөндөмөсүндө)]

котормо жана талдоо бөлүмүнүн

башчысы [Арыз ээсинин аты-жөнү (чыгыш жөндөмөсүндө)]

Арыз

[Өргүү башталуучу күн] тартып кезектеги эмгек өргүү (өргүү графигине ылайык) берүүнү, [Арыз ээсинин бөлүмүнүн аталышы] бөлүмүнүн башчысынын милдетин аткарууну [Милдетти аткаруу жүктөлгөн кызматкердин кызматы] [Милдетти аткаруучу кызматкердин аты-жөнү] жүктөөнү  өтүнөм.

[Арыз ээсинин аты-жөнү (кол коюу үчүн)]( колу)

[Арыздын датасы]