[Органдын аталышы (илик жөндөмөдө)]

төрагасы  [Жетекчинин аты-жөнү (барыш жөндөмөдө)]

[Арыз ээсинин кызмат орду, бөлүмү менен (илик жөндөмөдө)]

[Арыз ээсинин аты-жөнү (шапка үчүн, чыгыш жөндөмөдө)]

Арыз

[Өргүүнүн башталган күнү] тартып кезектеги эмгек өргүү (өргүү графигине ылайык) берүүнү, [Милдетин аткаруу жүктөлүүчү кызмат орду (илик жөндөмөдө)] милдетин аткарууну [Милдети жүктөлүүчү кызматкердин кызматы жана аты-жөнү (барыш жөндөмөдө)] жүктөөнү өтүнөм.

[Арыз ээсинин аты-жөнү (кол коюу үчүн)]( колу)

[Арыздын датасы].