[Мекеменин аталышы (таандык жөндөмөдө)]

төрагасы  [Кайрылган жетекчинин аты-жөнү (барыш жөндөмөдө)]

[Арыз ээсинин бөлүмү (таандык жөндөмөдө)]

[Арыз ээсинин кызматы (таандык формада)]

[Арыз ээсинин аты-жөнү (чыгыш жөндөмөдө, шапкада)]

Арыз

[Иштен бошотуу датасы] тартып өз каалоом менен ээлеген кызмат ордуман бошотууну өтүнөм.

[Арыз ээсинин аты-жөнү (кол коюу үчүн)]( колу) 

[Арыздын датасы].