Служебная записка № [Номер служебной записки]

Кому:  [Адресат: должность и Ф.И.О. (в дательном падеже)]

От кого: [Отправитель: должность и Ф.И.О. (в родительном падеже)]

Тема:      о совмещении должностных обязанностей

Дата: [Дата служебной записки] г.

_________________________________________________________________

Уважаемый [Имя и отчество адресата (для обращения)],

Прошу на период нахождения работника ([Отсутствующий работник: должность и Ф.И.О.]) в [Причина отсутствия] поручить исполнение обязанностей [Должность, обязанности которой совмещаются (в родительном падеже)] работнику ([Замещающий работник: должность и Ф.И.О.]) с доплатой за совмещение должностных обязанностей в размере [Размер доплаты (в процентах)]% от заработной платы.

[Должность автора записки]     (подпись)[Ф.И.О. автора записки]

Исп.: [Ф.И.О. исполнителя]

Тел.: [Телефон исполнителя]