г. Бишкек[Дата составления акта]

Мы, нижеподписавшиеся:

1. (пункт 1.) Председатель квартального комитета /муниципального территориального управления/ ЖКО/ ТСЖ (Ф.И.О.):

[Ф.И.О. председателя квартального комитета / муниципального территориального управления / ЖКО / ТСЖ]

2. (пункт 2.) Участковый инспектор милиции (должность, Ф.И.О.):

[Должность и Ф.И.О. участкового инспектора милиции]

3. (пункт 3.) Соседи (Ф.И.О., адрес):

[Ф.И.О. и адреса соседей]

Настоящий акт составлен о том, что [Ф.И.О. лица, проживание которого подтверждается]

по адресу: [Адрес проживания]

проживал(а) с [Год начала проживания] года по [Год окончания проживания] год, что соответствует действительности.

Акт составлен в подтверждение вышеизложенного.

Ф.И.О., подпись:

[Ф.И.О. подписывающих лиц]