ДОВЕРЕННОСТЬ

[Место совершения нотариального действия]

[Дата совершения нотариального действия]

Я, [Ф.И.О. доверителя], гражданство: [Гражданство доверителя (государство)], дата рождения: [Дата рождения доверителя], проживающий(ая) по адресу: [Адрес проживания доверителя], паспорт: [Паспортные данные доверителя],

настоящей доверенностью уполномочиваю: [Ф.И.О. представителя], гражданство: [Гражданство представителя (государство)], дата рождения: [Дата рождения представителя], паспорт: [Паспортные данные представителя], проживающего(ую) по адресу: [Адрес проживания представителя],

получать за период с [Начало периода получения алиментов] по [Конец периода получения алиментов] алименты на содержание детей: [Ф.И.О. первого ребёнка], дата рождения: [Дата рождения первого ребёнка], и [Ф.И.О. второго ребёнка], дата рождения: [Дата рождения второго ребёнка], взысканные в мою пользу по решению [Наименование организации или суда, принявшего решение] с плательщика (супруга/супруги): [Ф.И.О. плательщика алиментов (супруга/супруги)], дата рождения: [Дата рождения плательщика алиментов].

Для этого предоставляю представителю ([Ф.И.О. представителя]) право подавать заявление, подписывать от моего имени и совершать все действия, связанные с исполнением данного поручения.

Срок действия доверенности — [Срок действия доверенности].

Подпись _________________

Настоящая доверенность удостоверена [Дата совершения нотариального действия] в нотариальной конторе: [Наименование нотариальной конторы], нотариус: [Ф.И.О. нотариуса].

Доверенность подписана собственноручно в моём присутствии доверителем: [Ф.И.О. доверителя].

Личность доверителя установлена, его дееспособность проверена.

Зарегистрировано в реестре за № [Номер записи в реестре]

Взыскана государственная пошлина в размере [Сумма государственной пошлины (сом)] сом

Нотариус _________________________

(подпись)