Медицинское заключение по результатам обследования гражданина, желающего усыновить ребенка,
взять его под опеку (попечительство) или стать приемным родителем
Ф.И.О. кандидата: [Ф.И.О. кандидата]
Дата рождения: [Дата рождения]
Адрес: [Адрес]
№ | Специалист | Заключение о заболевании | Дата обследования | Подпись врача и руководителя учреждения |
1 | Психиатр | [Заключение психиатра] |
|
|
2 | Нарколог | [Заключение нарколога] |
|
|
3 | Дерматовенеролог | [Заключение дерматовенеролога] |
|
|
4 | Фтизиатр | [Заключение фтизиатра] |
|
|
5 | Флюорография | [Результат флюорографии] |
|
|
6 | Терапевт | [Заключение терапевта] |
|
|
Заведующий больницей: [Ф.И.О. руководителя больницы] _________________________
(Ф.И.О.) (подпись)