(center) АНКЕТА
для получения подтверждения кайрылмана
1. | [Ф.И.О. заявителя] | (center) фото | |
|
| ||
2. | Дата рождения | [Дата рождения] | |
|
|
| |
3. | Место рождения | [Место рождения (населённый пункт, страна)] |
|
|
|
|
|
4. Национальность: [Национальность]
5. Семейное положение: [Семейное положение]
6. Гражданство: [Гражданство]
7. Дата прибытия в Кыргызскую Республику: [Дата прибытия в Кыргызскую Республику]
8. Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан): [Документ, удостоверяющий личность]
9. Место проживания (город, село, улица, дом №, кв. №): [Место проживания]
10. Причина обращения за подтверждением: [Причина обращения за подтверждением]
Прошу выдать подтверждение. [Дата заполнения анкеты]
Подпись кайрылмана: | _________________ | удостоверяю: | [Ф.И.О. лица, удостоверяющего анкету] |
|
|
| (подпись) |
Подтверждение выдано на основании [Основание выдачи подтверждения (в родительном падеже)]
Подтверждение № [Номер подтверждения] выдано органом: [Орган, выдавший подтверждение].
Дата выдачи: [Дата выдачи подтверждения] Получил(а): ____________
(подпись)
Подтверждение оформил(а): | [Ф.И.О. должностного лица, оформившего подтверждение] | ________________ |
|
| (подпись) |
(center) [Наименование территориального органа миграции]
Руководитель: | [Ф.И.О. руководителя] | подпись _______________ |
|
|
|
Служебные отметки:
Изменил(а) свои Ф.И.О. и иные анкетные данные по причине: [Причина изменения Ф.И.О. и анкетных данных].
Отметка об аннулировании подтверждения по причине: [Причина аннулирования подтверждения].
Подтверждение аннулировано по акту от [Дата акта об аннулировании] № [Номер акта об аннулировании].
[Орган, аннулировавший подтверждение]
Прочие сведения: [Прочие сведения]