Акт

(проверка социально-бытовых условий)

[Ф.И.О. гражданина]

Проживающий(ая) по адресу: [Адрес проживания]Дата проверки: [Дата проверки]

Ф.И.О. и должность сотрудника, составившего акт

Сотрудники учреждения: [Ф.И.О. и должности сотрудников, составивших акт]

Причина проверки: [Причина проверки]

Проведена проверка социально-бытового положения семьи:

[Категория семьи и причина проверки]

Состав семьи гражданина:

[Состав семьи]

В ходе проверки установлено следующее:

Наличие мебели и предметов быта: [Наличие мебели и предметов быта]

Санитарно-гигиеническое состояние здания: [Санитарно-гигиеническое состояние здания]

Жилая площадь: [Жилая площадь (кв. м)] кв. м; количество комнат: [Количество комнат]

Владелец жилья: [Владелец жилья]

а) состояние жилья: [Состояние жилья];

б) вид жилья: [Вид жилья]; в) удобство условий: [Удобство условий].

Нуждаемость в улучшении жилищных условий: [Нуждаемость в улучшении жилищных условий]

(указать)

г) транспорт

[Наличие транспорта]

(указать)

д) приусадебный участок

[Наличие приусадебного участка]

е) подсобное

хозяйство: [Наличие подсобного хозяйства]

(указать)

Виды и размеры полученных доходов и социальной помощи:

Ежемесячное пособие на детей: [Ежемесячное пособие на детей]

(указать сумму)

Пособие одинокой матери: [Пособие одинокой матери]

(указать сумму)

Алименты: [Алименты]

(указать сумму)

Заработная плата: [Заработная плата]

(указать сумму)

Пенсия: [Пенсия]

(указать сумму)

Адресная помощь: [Адресная помощь]

(указать сумму)

Стипендия: [Стипендия]

(указать сумму)

Льготы по коммунальным платежам

[Льготы по коммунальным платежам]

Общий доход семьи за период [Начальный месяц периода] – [Конечный месяц периода] [Год, за который указан доход] года

составил: [Общий доход семьи за период].

Бесплатное питание в школе

получает: [Получает ли ребёнок бесплатное питание в школе]

Заключение: [Заключение]

Сотрудники:

Заявитель                                        (подпись)