Начальнику 01-01 межрегионального отдела

жителя села Туз Кочкорского района Нарынской области Кыргызской Республики

[Ф.И.О. заявителя (в родительном падеже)]

моб. тел.: [Контактный телефон]

Объяснительная

[Текст объяснения]

Подпись_________________

Дата: [Дата]