Загрузка…
(right) Форма № 3
[Дата выдачи выписки] № [Номер выписки]
В Ы П И С К А
из записи акта о расторжении брака № [Номер записи акта о расторжении брака]
от [Дата записи акта о расторжении брака] года
[Место регистрации (наименование органа ЗАГС)]
указывается место регистрации
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, РАСТОРГАЮЩИХ БРАК
МУЖ | ЖЕНА |
Фамилия до расторжения брака |
|
Фамилия после расторжения брака |
|
Имя |
|
Отчество (при наличии) |
|
Дата рождения |
|
Место рождения |
|
Гражданство |
|
Национальность |
|
Расторгнут |
|
Основание для расторжения брака |
|
Выдано свидетельство серии [Серия свидетельства] № [Номер свидетельства]
М.П.Подпись уполномоченного лица органа ЗАГС