ПРАВИЛА обязательного медицинского страхования граждан в Кыргызской Республике

Глава 1. Общие положения

1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования граждан в Кыргызской Республике (далее - Правила) регулируют отношения, возникающие между субъектами системы обязательного медицинского страхования.

2. В Кыргызской Республике действует единая система обязательного медицинского страхования, при которой лица, определенные в качестве застрахованных согласно главе 2 настоящих Правил, подлежат обязательному медицинскому страхованию.

3. В настоящих Правилах используются следующие понятия:

1) обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) - вид социальной защиты, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантии оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах Программы государственных гарантий по обеспечению граждан медико-санитарной помощью (далее - Программа государственных гарантий), утвержденной постановлением Кабинета Министров Кыргызской Республики "Об утверждении Программы государственных гарантий по обеспечению граждан медико-санитарной помощью" от 21 сентября 2023 года № 493;

2) застрахованный - лицо, в отношении которого поступают взносы на ОМС к страховщику;

3) страхователь (плательщик) - физическое или юридическое лицо, производящее выплату взносов на ОМС;

4) страховщик - юридическое лицо, осуществляющее страховую деятельность в области ОМС. Страховщиком при ОМС выступает Фонд обязательного медицинского страхования при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики и его территориальные управления (далее - Фонд ОМС), осуществляющие ОМС граждан в Кыргызской Республике;

5) поставщик - организация здравоохранения независимо от формы собственности, фармацевтическое учреждение или организация независимо от формы собственности либо лицо, ведущее частную медицинскую практику или фармацевтическую деятельность, имеющие лицензию на занятие данным видом деятельности и осуществляющие медицинские, профилактические, реабилитационные, оздоровительные, фармацевтические услуги;

6) полис обязательного медицинского страхования (далее - полис ОМС) - документ, дающий право на получение медицинских услуг по реализуемым государственным программам в системе ОМС и статус застрахованности;

7) медицинская услуга - форма предоставления медико-санитарной помощи пациенту, за которую предусматривается возмещение произведенных затрат Поставщику в соответствии с законодательством Кыргызской Республики в сфере здравоохранения и ОМС;

8) иные услуги - форма предоставления медико-санитарной помощи пациенту, включающая в себя профилактические, фармацевтические, реабилитационные, оздоровительные услуги и лекарственное обеспечение;

9) лица, достигшие трудоспособного возраста - плательщики страховых взносов по государственному социальному страхованию, достигшие шестнадцатилетнего возраста за исключением категорий граждан, указанных в пункте 19 настоящих Правил, а также лиц, определенных законодательством Кыргызской Республики в сфере ОМС или государственного социального страхования;

10) лица, осуществляющие службу в правоохранительных органах Кыргызской Республики - лица, осуществляющие службу в уполномоченном государственном органе в сфере внутренних дел, органе налоговой службы, уполномоченном государственном органе в сфере исполнения наказаний, уполномоченном государственном органе в сфере таможенного дела, органов прокуратуры, которые реализуют отдельные правоохранительные функции.

4. Права и обязанности лиц, получивших статус застрахованности по ОМС, предусматриваются Законом Кыргызской Республики "О медицинском страховании граждан в Кыргызской Республике", и иными нормативными правовыми актами Кыргызской Республики, а также вступившими в силу в установленном законодательством порядке международными договорами, участницей которых является Кыргызская Республика.

5. Граждане Кыргызской Республики, не охваченные системой ОМС, медицинские, профилактические, реабилитационные и иные услуги оплачивают самостоятельно за счет собственных средств.

Иностранные граждане, не охваченные системой ОМС, медицинские, профилактические и иные услуги, оплачивают самостоятельно за счет собственных средств в соответствии с постановлением Правительства Кыргызской Республики "О медицинском обслуживании иностранных граждан" от 15 июня 2000 года № 346.

Глава 2. Субъекты системы ОМС

6. Субъектами системы ОМС выступают: застрахованный, страхователь, страховщик и поставщик.

7. Застрахованными по ОМС являются:

1) граждане Кыргызской Республики:

- состоящие в трудовых отношениях на основании трудовых договоров в соответствии с Трудовым кодексом Кыргызской Республики;

- лица, достигшие трудоспособного возраста, являющиеся плательщиками страховых взносов по государственному социальному страхованию или ОМС;

- крестьянские (фермерские) хозяйства, индивидуальные предприниматели и физические лица, осуществляющие свою деятельность и получающие доход в Кыргызской Республике;

- безработные, официально зарегистрированные в органах государственной службы занятости населения;

- военнослужащие Кыргызской Республики, сотрудники органов национальной безопасности Кыргызской Республики;

- пенсионеры, в том числе военные пенсионеры;

- лица с ограниченными возможностями здоровья с детства и лица, получающие социальные пособия;

- дети до достижения ими возраста шестнадцати лет (учащиеся общеобразовательных организаций и в медресе - до окончания ими обучения, но не более чем до достижения ими возраста восемнадцати лет), учащиеся начальных профессиональных учебных заведений, студенты средних и высших профессиональных учебных заведений до достижения ими возраста двадцати одного года (кроме обучающихся заочно или на вечернем отделении);

- лица, осуществляющие службу в правоохранительных и иных органах Кыргызской Республики;

- члены семей трудящихся из государств-членов Евразийского экономического союза, законно находящихся и на законном основании осуществляющих трудовую деятельность на территории Кыргызской Республики;

- другие лица, являющиеся плательщиками взносов на ОМС определенных законодательством Кыргызской Республики в сфере ОМС и государственному социальному страхованию;

2) иные лица:

- граждане Евразийского экономического союза, находящиеся в Кыргызской Республике с иными целями, не связанными с осуществлением трудовой деятельности, и члены их семей;

- иностранные граждане;

- иностранные лица, обучающиеся в образовательных организациях Кыргызской Республики;

- лица без гражданства, беженцы и лица, ищущие убежище в Кыргызской Республике;

- кайрылманы.

8. Страхователи (плательщики) осуществляют выплату взносов на ОМС в соотношении и размерах, определенных законодательством Кыргызской Республики в сфере ОМС и государственного социального страхования.

9. Страховщик в лице Фонда ОМС обеспечивает гарантированное обеспечение застрахованных граждан и иных лиц в Кыргызской Республике по ОМС качественной медицинской и профилактической помощью за счет консолидированного фонда денежных средств.

10. Поставщики обеспечивают оказание качественных медицинских и иных услуг застрахованным гражданам и иным лицам в Кыргызской Республике по ОМС в объемах и условиях, определенных Программой государственных гарантий.

Глава 3. Порядок приобретения и приостановление статуса по ОМС в Кыргызской Республике

11. Статус застрахованности по ОМС приобретается лицом в случае:

- уплаты им или в пользу него взносов на ОМС;

- приобретения полиса ОМС.

Уплата лицом или в пользу него взносов на ОМС производится в порядке, установленном законодательством Кыргызской Республики в сфере ОМС и государственного социального страхования.

Приобретение полиса ОМС незастрахованными лицами в Кыргызской Республике осуществляется через территориальные управления Фонда ОМС в порядке, определяемом Фондом ОМС.

12. Граждане и члены их семей государств-членов Евразийского экономического союза приобретают статус застрахованности по ОМС на условиях, определенных законодательством Кыргызской Республики в сфере ОМС для иностранных граждан в Кыргызской Республике, если иное не предусмотрено вступившими в силу в установленном законодательством порядке международными договорами, участницей которых является Кыргызская Республика.

13. Трудящиеся государств-членов и члены семьи Евразийского экономического союза, приобретают статус застрахованности по ОМС на условиях, определенных законодательством Кыргызской Республики в сфере ОМС для граждан Кыргызской Республики, если иное не предусмотрено вступившими в силу в установленном законодательством порядке международными договорами, участницей которых является Кыргызская Республика.

14. Беженцы и лица, ищущие убежище в Кыргызской Республике и кайрылманы приобретают статус застрахованности по ОМС на условиях, определенных законодательством Кыргызской Республики в сфере ОМС для граждан Кыргызской Республики.

15. Иностранные граждане, лица без гражданства и иностранные лица, обучающиеся в образовательных организациях Кыргызской Республики, обязаны приобретать статус застрахованности по ОМС на условиях, определенных законодательством Кыргызской Республики в сфере ОМС для иностранных граждан Кыргызской Республики, если иное не предусмотрено вступившими в силу в установленном законодательством порядке международными договорами, участницей которых является Кыргызская Республика.

Допускается обязательное медицинское страхование иностранных граждан за счет приглашающей стороны в Кыргызской Республике.

Образовательное учреждение (организация), осуществляющее прием и обучение иностранных лиц обязано принимать меры для приобретения обучающимися иностранными лицами полиса ОМС.

16. Статус лиц по ОМС приостанавливается:

1) если страховой взнос не поступил по истечении трех календарных месяцев подряд с момента поступления последней оплаты страховых взносов.

Примечание: в случае отсутствия в базе данных подтверждения уплаты страховых взносов, подтверждение оплаты страховых взносов осуществляется лицом в виде предоставления справки от работодателя либо выписки из личного страхового счета от Социального фонда Кыргызской Республики при Кабинете Министров Кыргызской Республики;

2) в случае истечения срока действия полиса ОМС;

3) в случае снятия застрахованного лица с учета неработающих лиц, зарегистрированных в органах занятости государственной службы занятости населения в установленном порядке;

4) достижения трудоспособного возраста 16 лет при отсутствии выплат взносов на ОМС или полиса ОМС для граждан Кыргызской Республики за исключением учащихся в общеобразовательных организациях и в медресе - до окончания ими обучения, но не более чем до достижения ими возраста восемнадцати лет), учащихся в начальных профессиональных учебных заведениях, студентов средних и высших профессиональных учебных заведений до достижения ими возраста двадцати одного года (кроме обучающихся заочно или на вечернем отделении);

5) завершения срочной военной службы для граждан Кыргызской Республики;

6) завершения периода действия документов или свидетельства, подтверждающее наличие социального статуса;

7) смерти застрахованного лица.

Глава 4. Порядок уплаты взносов на ОМС субъектами системы ОМС

17. Взносы на ОМС выплачиваются работодателями, работниками, гражданами Кыргызской Республики, крестьянскими (фермерскими) хозяйствами, индивидуальными предпринимателями и физическими лицами, осуществляющими свою деятельность и получающие доход в Кыргызской Республике, юридическими лицами, включая иностранных юридических лиц, осуществляющих деятельность в Кыргызской Республике через постоянное учреждение, а также филиалы, представительства иностранных юридических лиц, в соотношении и размерах, определяемых законодательством Кыргызской Республики в сфере ОМС и государственному социальному страхованию.

18. Государство является страхователем для следующих категорий граждан:

1) безработных граждан, официально зарегистрированных в органах государственной службы занятости населения;

2) пенсионеров, в том числе военных пенсионеров;

3) лиц с ограниченными возможностями здоровья с детства и лиц, получающих социальные пособия;

4) детей до достижения ими возраста шестнадцати лет (учащихся общеобразовательных организаций и в медресе - до окончания ими обучения, но не более чем до достижения ими возраста восемнадцати лет), учащихся начальных профессиональных учебных заведений, студентов средних и высших профессиональных учебных заведений до достижения ими возраста двадцати одного года (кроме обучающихся заочно или на вечернем отделении);

5) лиц, проходящие службу в правоохранительных и иных органах Кыргызской Республики;

6) военнослужащих Кыргызской Республики, в том числе сотрудников органов национальной безопасности Кыргызской Республики.

19. Взносы за иностранных граждан, иностранных лиц, обучающихся в образовательных учреждениях Кыргызской Республики, а также за лиц без гражданства, уплачиваются страхователем или самостоятельно иностранными гражданами и лицами без гражданства в соответствии с законодательством Кыргызской Республики в сфере ОМС и государственного социального страхования, если иное не предусмотрено вступившими в силу в установленном законодательством порядке международными договорами, участницей которых является Кыргызская Республика.

Глава 5. Условия предоставления медицинских и иных услуг гражданам в Кыргызской Республике застрахованным по ОМС

20. Страховщик выступает в пользу застрахованных лиц, заключая договоры с поставщиками на оказание медицинских услуг застрахованным гражданам. Договор между страховщиком и поставщиком заключается в письменной форме. К договорам применяются нормы гражданского законодательства Кыргызской Республики.

21. Медицинские, профилактические, реабилитационные и оздоровительные и иные услуги застрахованным и незастрахованным гражданам в Кыргызской Республике по ОМС оказываются в объемах и на условиях, определенных Программой государственных гарантий.

22. Медицинские профилактические, реабилитационные и оздоровительные, и иные услуги в рамках Программы государственных гарантий предоставляются застрахованным гражданам в Кыргызской Республике по ОМС после их идентификации в базе данных Фонда ОМС.

Глава 6. Основания удостоверения статуса по ОМС в Кыргызской Республике

23. Документ, на основании которого производится удостоверение статуса по ОМС для граждан Кыргызской Республики:

1) лиц, состоящих в трудовых отношениях на основании трудовых договоров в соответствии с Трудовым кодексом Кыргызской Республики - паспорт гражданина Кыргызской Республики (ID-карта);

2) лиц, достигших трудоспособного возраста, являющихся плательщиками страховых взносов по государственному социальному страхованию - паспорт гражданина Кыргызской Республики (ID-карта);

3) безработных, официально зарегистрированных в органах государственной службы занятости населения - документ, выданный органами государственной службы занятости населения, подтверждающий статус безработного и паспорт гражданина Кыргызской Республики (ID-карта);

4) пенсионеров, в том числе военных пенсионеров - паспорт гражданина Кыргызской Республики (ID-карта) и пенсионное удостоверение Кыргызской Республики;

5) лиц с ограниченными возможностями здоровья с детства и лица, получающих социальные пособия - документ, выданный органами социальной защиты и социального обеспечения в Кыргызской Республике и паспорт гражданина Кыргызской Республики (ID-карта);

6) военнослужащих Кыргызской Республики - паспорт гражданина Кыргызской Республики (ID-карта) или удостоверение военнослужащего;

7) детей до достижения ими возраста шестнадцати лет (учащиеся общеобразовательных организаций и в медресе - до окончания ими обучения, но не более чем до достижения ими возраста восемнадцати лет - свидетельство о рождении, справка из организаций и учреждений - школы, интернаты для детей от 16 до 18 лет);

8) учащихся начальных профессиональных учебных заведений, студентов средних и высших профессиональных учебных заведений до достижения ими возраста двадцати одного года (кроме обучающихся заочно или на вечернем отделении) - свидетельство о рождении Кыргызской Республики, паспорт гражданина Кыргызской Республики (ID-карта), справка с места учебы или студенческий билет;

9) лиц, осуществляющих службу в правоохранительных и иных органах Кыргызской Республики - паспорт гражданина Кыргызской Республики (ID-карта) и удостоверение об осуществлении службы в правоохранительных и иных органах Кыргызской Республики.

24. Документ, на основании которого производится удостоверение статуса по ОМС для иных лиц:

1) граждан и членов их семей государств-членов Евразийского экономического союза - паспорт установленного образца и номер полиса ОМС;

2) трудящихся государств-членов и членов их семьи Евразийского экономического союза - паспорт установленного образца персональный идентификационный номер или номер полиса ОМС;

3) иностранных граждан, лиц без гражданства, а также иностранных лиц, обучающихся в образовательных организациях Кыргызской Республики - паспорт установленного образца персональный идентификационный номер и номер полиса ОМС;

4) беженцев и лиц, ищущих убежище в Кыргызской Республике - документ, дающий право лицам без гражданства на постоянное или временное проживание в Кыргызской Республике или документ, удостоверяющий личность лица, признанного беженцем или лицом, ищущим убежище в Кыргызской Республике и номер полиса ОМС;

5) кайрылманов - документ, удостоверяющий личность лица, признанного кайрылманом или удостоверение кайрылмана и номер полиса ОМС.

Глава 7. Порядок разрешения споров

25. Разрешение споров между субъектами ОМС осуществляется в порядке, установленном законодательством Кыргызской Республики о порядке рассмотрения обращений граждан или гражданским законодательством Кыргызской Республики.