[Мекемenин аталышы]

жетекчиси [Мекеме жетекчисинин аты-жөнү]

[Арыз ээсинин аты-жөнү]

Паспорту[Паспорт (серия, номери, ким тарабынан жана качан берилген)]

Дареги:[Дареги]

Үй телефону: [Үй телефону]

Моб.телефону: [Мобилдик телефону]

Арыз

Мен  [Арыз ээсинин аты-жөнү]

[Туулган күнү] туулгам.

Сизден мени кабыл алуучу үй-бүлө (фостердик) катары талапкер катарында эсепке коюуну  жана кабыл алуучу үй-бүлө болуу мүмкүнчүлүгү жөнүндө корутунду берүүнү  суранам.

Материалдык мүмкүнчүлүгүм, турак жай шартым жана ден-соолугумдун абалы мени кабыл алуучу үй-бүлө болууга мүмкүнчүлүк берет. Сот тарабынан ата-энелик укугумдан, ата-энелик милдеттеринен четтетилген эмесмин(биз).

Мен[Иштеген жери]иштейм.

[Иштин мүнөзүнүн баяндамасы (же иштебөөнүн себептери)]

Жубайымиштейт.

(center) [Жубайынын аты-жөнү толугу менен]

[Турак жайдын кыскача мүнөздөмөсү]жашайм

Мени менен бирге [Чогуу жашагандар жана алардын арыз ээсине болгон туугандык даражасы]

[Алардын ичинен: багуусундагы жашы жете электер, пенсионерлер, майыптар, аракетке жөндөмдүүлүгү чектелгендер жа]жашайт.

Өзүм жөнүндө кошумча төмөнкүлөрдү билдирем

[Өзү жөнүндө кошумча маалымат]

Датасы:  [Арыз берилген дата]

(арыз ээсинин колу)

Жубайым, үй-бүлөмдүн бирге жашаган башка мүчөлөрү (эгерде бар болсо мени кабыл алуучу үй-бүлө катары каттоодо туруума каршы эмес.)

Датасы:  [Жубайынын (үй-бүлө мүчөлөрүнүн) макулдугунун датасы]

(арыз ээсинин колу)

(Жубайынын колу, үй-бүлөнүн башка мүчөлөрүнүн колу)

Арызга төмөнкү документтер кошо тиркелет:

1) Паспорттук көчүрмөсү (же инсандыгын күбөлөндүргөн башка документ);

2) Нике жөнүндө күбөлүк (эгер никеде турушса);

3)  Жашаган жеринин үй китебинин көчүрмөсү же турак жайга менчик укугун ырастоочу документ;

4) Жашаган жеринен үй-бүлөнүн курамы жөнүндө маалым кат;

5) Соттуулугу жоктугу, алып салынгандыгы же жоюлгандыгы жөнүндө ички иштер органдын маалым каты;

6) Үй-бүлөдө туруктуу киреше булагын ырастаган документ (иштеген жеринен кызмат ордун жана эмгек акысы көрсөтүлгөн маалым кат, ишкердик жүргүзүүдө киреше жөнүндө декларациянын көчүрмөсү, дыйкан чарбада жер үлүшү, малы жана башка активдери

Бар экенижөнүндөжергиликтүүөзалдынчабашкаруунунаткаруучу органдарынын маалым каты);

7) Камкордукка алууну каалаган адамдын, анын үй-бүлө мүчөлөрүнүн ден соолугунун абалы жөнүндө мамлекеттик дарылоочу-алдын алуучу жана медициналык-социалдык уюмдун Кыргыз Республикасынын мыйзамдарында белгиленген тартипте таризделген медициналык корутундусу (2-тиркеме);

8) Иштеген жеринен же жашаган жеринен мүнөздөмө;

9) Жубайлардын  макулдуктары.