Форма  № 6 форма

[Көчүрмө берилген дата] №[Көчүрмөнүн номери]

фамилиясын, атын, атасынын атын өзгөртүүнү каттоо тууралуу актыны жазуудан

КӨЧҮРМӨ

ВЫПИСКА

из записи акта о регистрации перемены фамилии, имени, отчества  № [Актыны жазуунун номери]

от [Актыны жазуунун датасы]

[Каттоо жасалган жер (ЖААК органы)]

катталган жери көрсөтүлөт – указать место регистрации

Фамилиясы [Фамилиясы (өзгөртүүгө чейин)]

Фамилия

Аты [Аты (өзгөртүүгө чейин)] Атасынын аты (болсо) [Атасынын аты (болсо)]

Имя Отчество (при наличии)

Туулган датасы [Туулган датасы]

Туулган жери [Туулган жери]

Место рождения 

айылы, шаары, району, облусу / село, город, район, область

Жарандыгы [Жарандыгы]

Гражданство 

Улуту [Улуту]

Национальность 

Өзгөрткөндөн кийинки фамилиясы, аты, атасынын аты

[Өзгөрткөндөн кийинки фамилиясы, аты, атасынын аты]

Фамилия, имя, отчество после перемены

Берилген күбөлүктүн сериясы [Берилген күбөлүктүн сериясы] №[Берилген күбөлүктүн номери]

МО    ЖААК органынын ыйгарым укуктуу адамынын колу       

МП    Подпись уполномоченного лица органа ЗАГС