Заполняется Кыргызпатентом

(220) Дата подачи

Входящий №

(210) Гос. регистрационный №

На регистрацию наименования места происхождения товара

в Кыргызской Республике и предоставление

права на его использование

ЗАЯВКА

Государственному агентству интеллектуальной собственности и инноваций при Кабинете Министров Кыргызской Республики

(Кыргызпатент)

720021, г. Бишкек, ул. Московская, 62

ЗАЯВЛЕНИЕ

Представляя заявку и приведённые ниже документы, прошу зарегистрировать обозначение, указанное в заявке, в качестве наименования места происхождения товара и предоставить право его использования.

(731) Заявитель:

[Заявитель (полное наименование юридического лица согласно учредительному документу или Ф.И.О. физического лица]

Код организации, предприятия по ОКПО: [Код организации, предприятия по ОКПО]

Код страны по стандарту ST.3 ВОИС: [Код страны по стандарту ST.3 ВОИС]

Необходимое отметить

Полный почтовый адрес заявителя: [Полный почтовый адрес заявителя]

Телефон: [Телефон заявителя] E-mail: [E-mail заявителя]Факс: [Факс заявителя]

(750) Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или наименование получателя): [Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или наименование получателя)]

Телефон: [Телефон для переписки] E-mail: [E-mail для переписки]Факс: [Факс для переписки]

(740) Патентный поверенный/представитель (полное имя, регистрационный номер, место жительства): [Патентный поверенный/представитель (полное имя, регистрационный номер, место жительства)]

(540) Заявляемое обозначение (пишется заглавными буквами): [Заявляемое обозначение (пишется заглавными буквами)]

Указание товара: [Указание товара]

Описание особых свойств товара: [Описание особых свойств товара]

Место производства (с указанием границ географических объектов): [Место производства (с указанием границ географических объектов)]

Перечень прилагаемых документов

Количество листов в 1 экземпляре: [Количество листов в 1 экземпляре]

Количество экземпляров: [Количество экземпляров]

Документ об уплате пошлины (сбора) в установленном размере

Заключение компетентного органа

Перевод прилагаемых к заявке документов на кыргызский или русский язык

Доверенность, удостоверяющая полномочия патентного поверенного/представителя

Иной документ (указать): [Иной документ (указать)]

согласие заявителя на обработку персональных данных подтверждено подписью на бланке, прилагаемом к настоящей заявке

В соответствии со статьёй 9 Закона Кыргызской Республики от 14 апреля 2008 года № 58 «О персональных данных» заявителю известно, что Государственное агентство интеллектуальной собственности и инноваций при Кабинете Министров (Кыргызпатент) обрабатывает персональные данные субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в необходимых целях и объёме.

Заявитель подтверждает, что на обработку персональных данных, приведённых в настоящем заявлении, имеется согласие иных субъектов персональных данных, указанных в заявлении (кроме согласия представителя).

Подпись:

Подпись(и) заявителя(ей) или патентного поверенного/представителя; дата подписания: [Дата подписания]

(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя удостоверяется печатью)