Заполняется Кыргызпатентом

(220) Дата подачи

Входящий №

(210) Гос. регистрационный №

На предоставление права использования в Кыргызской Республике

зарегистрированного наименования места происхождения товаров

ЗАЯВКА

Государственному агентству интеллектуальной собственности и инноваций при Кабинете Министров Кыргызской Республики

(Кыргызпатент)

720021, г. Бишкек, ул. Москва, 62

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прилагая заявку и перечисленные ниже документы, [Наименование места происхождения товаров]

(указывается наименование места происхождения товаров, зарегистрированное в Кыргызской Республике)

прошу предоставить право на использование наименования места происхождения товаров.

(731) Заявитель:

[Заявитель (полное наименование юридического лица согласно учредительному документу или Ф.И.О. физического лица]

Код организации, предприятия по ОКПО: [Код организации, предприятия по ОКПО]

Код страны по стандарту ВОИС ST.3: [Код страны по стандарту ВОИС ST.3]

Нужное отметить

Полный почтовый адрес заявителя: [Полный почтовый адрес заявителя]

Телефон: [Телефон заявителя] E-mail: [E-mail заявителя]Факс: [Факс заявителя]

(750) Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или наименование получателя): [Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или наименование получателя)]

Телефон: [Телефон для переписки] E-mail: [E-mail для переписки]Факс: [Факс для переписки]

(740) Патентный поверенный/представитель (полное имя, регистрационный номер, место жительства): [Патентный поверенный/представитель (полное имя, регистрационный номер, место жительства)]

Указание товара: [Указание товара]

Описание особых свойств товара: [Описание особых свойств товара]

Место производства (с указанием границ географических объектов): [Место производства (с указанием границ географических объектов)]

Перечень прилагаемых документов

Количество листов в 1 экземпляре

Количество экземпляров

Документ об уплате пошлины в установленном размере

Заключение компетентного органа

Перевод документов, прилагаемых к заявке, на кыргызский или русский языки

Доверенность, удостоверяющая полномочия патентного поверенного/представителя

Иной документ (указать): [Иной документ (указать)]

согласие заявителя на обработку персональных данных, подтверждённое подписанием бланка, прилагаемого к настоящей заявке

В соответствии со статьёй 9 Закона Кыргызской Республики от 14 апреля 2008 года № 58 «Об информации персонального характера» заявителю известно, что Государственное агентство интеллектуальной собственности и инноваций при Кабинете Министров (Кыргызпатент) обрабатывает персональные данные субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в необходимых целях и объёме.

Заявитель подтверждает, что на обработку персональных данных, приведённых в настоящем заявлении, имеется согласие других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя).

Подпись:

Подпись(и) заявителя(ей) или патентного поверенного/представителя; дата подписания

(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя удостоверяется печатью)