к Инструкции по осуществлению компенсационных выплат по депозитам физических лиц и индивидуальных предпринимателей банка, микрофинансовой компании, жилищно-сберегательной кредитной компании при наступлении гарантийного случая

Приложение 3

Агентство

по защите депозитов

Кыргызской Республики

О выплате компенсации по вкладам (депозитам)

Заявление

[Наименование банка-участника / МФК / ЖСКК]

наименование банка-участника, микрофинансовой компании-участника, жилищно-сберегательной кредитной компании-участника системы защиты депозитов

[Ф.И.О. заявителя]

Ф.И.О. заявителя

Дата рождения: [Дата рождения]

Документ, удостоверяющий личность

[Вид документа, удостоверяющего личность]

вид документа:

паспорт серия и номер [Серия и номер паспорта]выдан [Дата выдачи документа]

[Наименование органа, выдавшего документ]

наименование органа, выдавшего документ

Адрес для почтовых уведомлений: [Адрес для почтовых уведомлений]

почтовый индекс, область, район, село, улица, дом, здание, помещение, квартира, контактный телефон

[Контактный телефон]

Прошу выплатить сумму гарантированной компенсации в размере, указанном в реестре обязательств банка, микрофинансовой компании, жилищно-сберегательной кредитной компании перед вкладчиками.

Прошу выплатить компенсацию следующим образом:

Банковские реквизиты

(для перечисления денежных средств путём банковского перевода)

[Наименование кредитной организации, в которой открыт счёт]

наименование кредитной организации, в которой открыт счёт

БИК банка [БИК банка]

ИНН банка [ИНН банка]

Корреспондентский счёт банка [Корреспондентский счёт банка]

Счёт филиала банка (при наличии информации) [Счёт филиала банка (при наличии информации)]

Лицевой счёт получателя [Лицевой счёт получателя]

ИНН получателя [ИНН получателя]

(заполняется при наличии информации)

Ф.И.О. получателя: [Ф.И.О. получателя]

Дополнительная информация: [Дополнительная информация]

подпись

[Дата заявления]

дата