Руководителю учреждения (Ф.И.О.)

[Ф.И.О. руководителя учреждения (в дательном падеже)]

Ф.И.О. гражданина

​[Ф.И.О. заявителя]

Паспорт:[Паспортные данные]

(серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес: [Адрес заявителя]

Контактный телефон:

[Контактный телефон]

Заявление

Я, [Ф.И.О. заявителя], родился(лась) [Дата рождения заявителя].

Прошу Вас поставить меня на учёт в качестве кандидата в усыновители и

/или выдать заключение о возможности усыновления.

Мои материальные возможности, жилищные условия и состояние здоровья позволяют мне усыновить ребёнка. Судом не лишён(а) родительских прав, не отстранён(а) от исполнения родительских обязанностей (мы).

Работаю:[Место и характер работы].

Необходимо описать характер работы: постоянная/временная, на производстве/в офисе/иная, связана ли с длительными командировками, режим работы и удалённость от дома. Если заявитель является пенсионером, указывается вид пенсионного обеспечения и предоставляемых льгот. Если заявитель не работает, указываются причины:[Причина отсутствия работы и источник средств к существованию] временно/домохозяйка и др., а также источник средств к существованию.

Супруг(а) (работает):[Ф.И.О. супруга(и) полностью и место работы]

(Ф.И.О. супруга(и) полностью, если имеется)

Проживаю:[Характеристика жилья] (дается краткая характеристика жилья: постоянное/временное;

коммунальное/общежитие/отдельное и т.д.; общая площадь жилья; количество комнат; принадлежность жилья: муниципальный

фонд/ведомственное/приватизированное/частная собственность).

Вместе со мной проживают:[Совместно проживающие лица и степень родства]

(указываются лица, фактически проживающие совместно с заявителем, и степень их родства с заявителем. Из их числа указываются, если имеются: несовершеннолетние на иждивении, пенсионеры, инвалиды, лица с ограниченной дееспособностью.

О себе дополнительно сообщаю следующее: [Дополнительные сведения о себе]

(указываются доводы, которые заявитель считает необходимыми для успешного исполнения обязанностей усыновителя, если они есть: образование, опыт воспитания детей, награды, общественная работа, поддержка родственников и др.)

Дата: [Дата заявления]

(подпись заявителя)

Супруг(а), другие совместно проживающие члены моей семьи (если имеются) не возражают против усыновления ребёнка.

Дата: [Дата согласия супруга(и) и членов семьи]

(подпись заявителя)

(подпись супруга(и), подписи других членов семьи).

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) Копия паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность);

2) Свидетельство о браке (если состоит в браке);

3) Копия домовой книги по месту жительства или документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение;

4) Справка о составе семьи по месту жительства;

5) Справка органа внутренних дел об отсутствии судимости, о снятой или погашенной судимости;

6) Документ, подтверждающий наличие постоянного дохода в семье (справка с места работы с указанием должности и заработной платы, копия декларации о доходах от предпринимательской деятельности, справка исполнительных органов местного самоуправления о наличии в крестьянском хозяйстве земельного надела, скота и других активов);

7) медицинское заключение государственной лечебно-профилактической и медико-социальной организации о состоянии здоровья лица, желающего взять ребёнка под опеку, и членов его семьи, оформленное в порядке, установленном законодательством Кыргызской Республики (приложение 2);

8) Характеристика с места работы или места жительства.