Наименование учреждения: [Наименование учреждения]

Руководитель учреждения: [Ф.И.О. руководителя учреждения]

Заявитель: [Ф.И.О. заявителя]

Паспорт:[Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)]

Адрес: [Адрес]

Домашний телефон: [Домашний телефон]

Мобильный телефон: [Мобильный телефон]

(center) Заявление

Я,[Ф.И.О. заявителя],

[Дата рождения]годарождения.

Прошу Вас поставить меня на учёт в качестве кандидата в принимающую (фостерную) семью и дать заключение о возможности быть принимающей семьёй.

Мои материальные возможности, жилищные условия и состояние здоровья позволяют мне быть принимающей семьёй. Судом от родительских прав и от исполнения родительских обязанностей не отстранён(а) (не отстранены).

Я работаю:[Место работы].

[Описание характера работы (или причины отсутствия работы)]

Супруг(а)[Ф.И.О. супруга (супруги) полностью] работает.

Проживаю[Краткая характеристика жилого помещения].

Вместе со мной проживают:[Совместно проживающие лица и степень их родства с заявителем]

Из них:[Из числа проживающих: иждивенцы-несовершеннолетние, пенсионеры, инвалиды, лица с ограниченной дееспособностью,].

О себе дополнительно сообщаю следующее:

[Дополнительные сведения о себе]

Дата:[Дата подачи заявления]

(right) (подпись заявителя)

Супруг(а) и другие совместно проживающие члены моей семьи (если имеются) не возражают против моей регистрации в качестве принимающей семьи.

Дата:[Дата согласия супруга (членов семьи)]

(подпись заявителя)

(подпись супруга (супруги), подписи других членов семьи)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) (пункт 1)) Копия паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность);

2) (пункт 2)) Свидетельство о браке (если состоят в браке);

3) (пункт 3)) Копия домовой книги по месту жительства или документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение;

4) (пункт 4)) Справка с места жительства о составе семьи;

5) (пункт 5)) Справка органа внутренних дел об отсутствии судимости, о её снятии или погашении;

6) (пункт 6)) Документ, подтверждающий наличие постоянного источника дохода в семье (справка с места работы с указанием должности и размера заработной платы, копия декларации о доходах от предпринимательской деятельности, справка о наличии в крестьянском хозяйстве земельного надела, скота и других активов

(выданнаяисполнительнымиорганамиместногосамоуправленияпоместужительства);

7) (пункт 7)) Медицинское заключение государственной лечебно-профилактической и медико-социальной организации о состоянии здоровья лица, желающего взять ребёнка под опеку, и членов его семьи, оформленное в порядке, установленном законодательством Кыргызской Республики (приложение 2);

8) (пункт 8)) Характеристика с места работы или места жительства;

9) (пункт 9)) Согласие супругов.