№

Ф.И.О. ИП, члена КФХ, официально безработного

Листок нетрудоспособности

№, серия

Дата приёма заявления

Начисленная сумма пособия

Примечание

(в случае отказа в назначении пособия указать причину)

Количество

(чел.)

Сумма

(сом)

1

2

3

4

6

7

8