Начальнику районного, городского,
межрайонного управления труда и
социального развития района (города) [Название района (города)]
[Ф.И.О. начальника управления (в дательном падеже)]
О назначении пособия по беременности и родам
Заявление
Я, [Ф.И.О. заявителя (полностью)]
Паспортные данные и гражданство
Серия, номер: [Серия и номер паспорта] |
| Дата рождения: [Дата рождения] |
|
Дата выдачи, кем выдан: [Дата выдачи паспорта и кем выдан] |
| Персональный идентификационный номер (ПИН): [Персональный идентификационный номер (ПИН)] |
|
Гражданство: [Гражданство] |
| Место регистрации: [Место регистрации (по паспорту)] |
|
Проживающий(ая) по адресу: [Адрес фактического проживания]
Территория: [Территория (с районным коэффициентом или без)]
Номер телефона: [Номер телефона]
Статус: [Статус заявителя]
|
|
|
Зарегистрирован(а) в налоговом органе по следующему адресу:
Город/район [Город/район регистрации в налоговом органе]
[Адрес регистрации ИП или члена КФХ в налоговом органе]
[Район/город, где ИП ведёт экономическую деятельность]
Сведения об индивидуальном предпринимателе/члене КФХ
№, серия и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации индивидуального предпринимателя: [№, серия и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации ИП] |
|
Наименование ИП/КФХ: [Наименование ИП/КФХ] |
|
Считаюсь членом ИП/КФХ | с [С какого периода считается членом ИП/КФХ] |
Ф.И.О. главы ИП/КФХ (полностью): [Ф.И.О. главы ИП/КФХ (полностью)] |
|
Персональный идентификационный номер (ПИН) главы ИП/КФХ: [ПИН главы ИП/КФХ] |
|
Выбор банка: [Банк для получения пособия]
|
|
|
Прошу назначить мне пособие по беременности и родам и предъявляю листок нетрудоспособности (подлинник):
Заявляю, что все сведения, указанные в заявлении, являются полными и достоверными.
Заявляю, что проинформирован(а) о том, что за предоставление недостоверных сведений несу ответственность в соответствии с законодательством Кыргызской Республики.
Мне разъяснены условия назначения единовременного пособия по беременности и родам.
Расписку-уведомление о принятии заявления получил(а).
Подпись заявителя _________ Дата заполнения заявления [Дата заполнения заявления]
Специалист УТСР | _____________ | [Ф.И.О. специалиста УТСР] | [Дата приёма заявления] |
| (подпись) |
|
|
(линия отреза)