[Наименование учреждения]

Руководитель: [Ф.И.О. руководителя]

Гражданин(ка) [Ф.И.О. заявителя]

зарегистрированный(ая)

дата регистрации:[Дата регистрации]

адрес:[Адрес]

паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган выдачи)[Паспортные данные]

домашний телефон: [Домашний телефон]

моб. телефон: [Мобильный телефон]

о получении единовременной социальной помощи бедными и малообеспеченными семьями

на основе социального контракта

Заявление

Прошу оказать мне (моей семье) единовременную социальную помощь на основе социального контракта.

Все члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта.

Не возражаю против посещения моей семьи представителями уполномоченного органа в сфере труда, социального обеспечения и миграции и органов местного самоуправления для проверки предоставленных мною сведений.

Настоящим даю согласие на обработку следующих данных: полное Ф.И.О., дата и место рождения; сведения о гражданстве; об образовании; адрес проживания; контактный номер телефона; вид, серия, номер документа, подтверждающего гражданство, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи; индивидуальный идентификационный номер налогоплательщика; семейное положение, состав семьи; трудовая деятельность (неполный рабочий день, предпринимательская деятельность и др.); сведения о наличии или отсутствии судимости; сведения о доходах, расходах, имуществе и обязательствах имущественного характера.

Заявитель             (подпись)

[Дата заявления]

Принял(а):

[Ф.И.О. принявшего заявление] (подпись)