Дата подачи

Входящий №

Дата поступления

№ государственной регистрации

На предоставление права использования

зарегистрированного традиционного знания

в Кыргызской Республике

З А Я В К А

В Государственное агентство интеллектуальной собственности и инноваций (Кыргызпатент) при Кабинете Министров Кыргызской Республики

720021, г. Бишкек, ул. Московская, 62

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу предоставить право использования традиционного знания согласно заявке и приведённым ниже документам.

Заявитель:

[Заявитель (полное наименование юридического лица согласно учредительным документам или Ф.И.О. физического лица]

Код организации, предприятия по ОКПО [Код организации, предприятия по ОКПО]

ВОИС

Код страны по стандарту ST.3 [Код страны по стандарту ВОИС ST.3]

Название традиционного знания:

[Название традиционного знания]

    Полный почтовый адрес заявителя [Полный почтовый адрес заявителя]

Телефон: [Телефон заявителя] Телекс: [Телекс заявителя] Факс: [Факс заявителя]

Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя и наименование получателя) [Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя и наименование получателя)]

Телефон: [Телефон для переписки] Телекс: [Телекс для переписки] Факс: [Факс для переписки]

Представитель заявителя (Ф.И.О., адрес местонахождения в Кыргызской Республике) [Представитель заявителя (Ф.И.О., адрес местонахождения в Кыргызской Республике)]

Телефон: [Телефон представителя] Телекс: [Телекс представителя] Факс: [Факс представителя]

Перечень прилагаемых документов:

Количество листов в 1 экземпляре

Количество экземпляров

    описание традиционного знания

    документ об уплате пошлины в установленном размере

      заключение компетентного органа в соответствии с пунктом 1 части 4 статьи 9 Закона Кыргызской Республики «О защите традиционных знаний»

      заключение компетентного органа в соответствии с пунктом 2 части 4 статьи 9 Закона Кыргызской Республики «О защите традиционных знаний»

    перевод документов, приложенных к заявке, на

    государственный или официальный язык

      доверенность, удостоверяющая полномочия представителя

    другой документ [Другой документ (указать)]

[Дата подписания]

    Подпись

подпись заявителя или доверенного представителя заявителя; дата подписания

(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя удостоверяется печатью)