Форма № 1
[Дата выдачи выписки] № [Номер выписки]
ВЫПИСКА
из записи акта о рождении № [Номер записи акта о рождении]
от [Дата составления записи акта о рождении]
[Место регистрации акта (орган ЗАГС)]
указывается место регистрации
ПИН ребёнка: [ПИН ребёнка]
Фамилия: [Фамилия ребёнка]
Имя: [Имя ребёнка]Отчество: [Отчество ребёнка]
Дата рождения: [Дата рождения]
Место рождения:
[Место рождения]
село, город, район, область
ОТЕЦ | МАТЬ |
|
|
ПИН: отец — [ПИН отца]; мать — [ПИН матери] |
|
Фамилия: отец — [Фамилия отца]; мать — [Фамилия матери] |
|
Имя: отец — [Имя отца]; мать — [Имя матери] |
|
Отчество (при наличии): отец — [Отчество отца]; мать — [Отчество матери] |
|
Гражданство: отец — [Гражданство отца]; мать — [Гражданство матери] |
|
Национальность: отец — [Национальность отца]; мать — [Национальность матери] |
|
Выдано свидетельство серии [Серия свидетельства о рождении] № [Номер свидетельства о рождении]
М.П.Подпись уполномоченного лица органа ЗАГС