Форма № 10

СПРАВКА о рождении №[Номер справки]

(для предъявления в органы социальной защиты)

Гражданин(ка) [ПИН и фамилия гражданина] (ПИН, фамилия)

[Имя и отчество гражданина (при наличии)]

имя, отчество (при наличии)

родился (лась) [День рождения (число)] числа [Месяц рождения] месяца [Год рождения] года

о чем в книге записей актов гражданского состояния за [Год записи акта гражданского состояния] год произведена соответствующая запись за № [Номер записи акта]

Родители:

Отец [ПИН и фамилия отца] (ПИН, фамилия)

[Имя и отчество отца (при наличии)]

имя, отчество (при наличии)

Мать [ПИН и фамилия матери] (ПИН, фамилия)

[Имя и отчество матери (при наличии)]

имя, отчество (при наличии)

Место рождения [Место рождения] (село, город, район)

Место регистрации [Наименование и местонахождение органа ЗАГС]

наименование и местонахождение органа ЗАГС

М.П.Подпись уполномоченного лица органа ЗАГС