Форма № 12

ИЗВЕЩЕНИЕ

об отсутствии записи акта гражданского состояния

запись акта о [Наименование акта гражданского состояния (в предложном падеже)]

наименование акта гражданского состояния

[Фамилия]

фамилия

[Имя, отчество (при наличии)]

имя, отчество (при наличии)

отсутствует в архиве [Наименование органа ЗАГС (в родительном падеже)].

наименование органа ЗАГС

Проверка произведена за временной период с [Начало периода проверки] по [Конец периода проверки].

Архивный фонд сохранен [Степень полноты архивного фонда].

указывается степень полноты

Дата выдачи [Дата выдачи]

МППодпись уполномоченного лица органа ЗАГС